护理病历质量检查与评分标准
病历质量评分标准
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准
科室：检查者：检查日期：年月日
姓名：
床号：
住院号：
评定结果：
项目
评分标准
分值评Leabharlann 方法扣分理由得分体
温
单20分
楣栏、项目填写完整、正确、规范
4
一项不规范扣0.5分
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识
8
书写不及时等一项不符合扣1分
其他10分
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。
10
不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分
注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历
5
一项不符合扣0.5分
按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。
8
一项不符合扣0.5分
书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改
4
一项不符合扣0.5分
抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。
楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。
8
不完整、规范等一项扣0.5分
告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟
12
一项不符合扣0.5分
护理记录单30分
楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。
5
不完整、规范等一项扣0.5分
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准优质护理服务质量内容及评分标准以下是对优质护理服务质量的评分标准，分值总计100分。
优质护理管理基本要求（15分）1.病房应保持安静、整洁、安全、有序，病房陪住率不得超过20%。
评分方式为查看病房陪住人情况和询问2个病人。
2.护士长应具备弹性排班和记录的能力，针对患者具体情况进行排班。
评分方式为查看及询问2名护士。
3.护士长应对危重或一级护理好友专科点评，突出专科特点。
评分方式为查看病历及询问2个病人。
整体护理落实情况（70分）4.病人一览卡、床头卡、腕带项目应齐全，内容正确，各信息一致。
评分方式为查看病历及询问2个病人，3处及以上不符分。
5.对患者风险及生活能力评估应落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
6.各类风险如：跌倒/压疮/过敏/隔离等评估结果应与病情相符，标识使用正确、清晰。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
7.床单应平整、无血渍、渣屑，定期更换；床头柜及床下应整洁，床下物品摆放有序。
评分方式为现场查看，2处及以上不符记分。
8.病人生活护理应落实到位，皮肤、头发、口腔、会阴、手足应清洁，胡须、指/趾甲应短，无异味。
评分方式为查看及询问2个病人，2处及以上不符记分。
9.输液、输血应按规范执行，记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法应正确，贴膜清洁应无卷边。
评分方式为查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记分。
10.输液部位应无外渗，输液应畅通，依据治疗要求调节滴速。
评分方式为查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记分。
11.各类管路应畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋应定时更换并标注更换日期。
评分方式为查看及询问2个病人，管路没标识记分。
12.根据患者疾病特点提供相应的健康教育，使患者达到知、信、行。
医院病历质量检查考核制
医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。
3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。
4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。
篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
病历质量考核评分标准
1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况 病程 、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗 记录 断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房 记录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结 、⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者 术前讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻 归档 醉同意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 顺序 录；15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18. 医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期 医嘱单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手 术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 无陈述者签字扣 10 0分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 重要检查结果项目不全一处扣0.5分 日期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体 征； 门诊主要的化验及各种特检的结果 13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括 并发症 14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签 15.完成时间:在病人入院24小时内完成 缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分 缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分
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7分
记录不全面，每漏一项扣1分。
手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名
5分
填写不全面，每漏一项扣1分，签名不ห้องสมุดไป่ตู้范每处扣1分。
各项评估单
（8分）
各项评估单项目记录完整准确，及时完成。
8分
填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。
各项指标监测记录单
（5分）
各项指标监测记录单项目填写完整，监测数据频次与医嘱相符。
5分
填写不全面，每漏一项扣1分，监测频次每少一次扣3分。
住院病案首页
（5分）
填写完整、准确（仅护理部分）
5分
填写不全面，每漏一项扣1分。
总体评价（2分）
护理文书打印清楚、项目完整
2分
打印不清楚扣0.5分，每漏一项扣1分。
2分
填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。
正确填写物理降温、体温不升等。
2分
填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。
5分
漏测一次扣1分。
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。
8分
每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。
按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。
10分
不符合要求或未及时记录一处扣1分，专科重要观察评估内容记录不全每项扣0.5分。
危重（特殊观察）病人护理记录及时完成,并及时建立《危重患者护理计划单》，且落实到位。监测指标、原始数据正确。
8分
未及时完成或监测指标不准确一处扣2分。
表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。
5
不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。
医嘱单
（15分）
医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名
3分
不符合要求不得分
医嘱处理及时，执行时间及签全名。
7分
未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。
护理文书书写质量检查与评分标准
科室： 姓名： 住院号： 年 月 日
项目
检查内容
分值
检查方法及评分标准
扣分原因
扣分
得分
体温单
（25分）
楣栏填写完整、准确。诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。
3分
书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。
在40-420C相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。
合计
注：≥95分为合格
检查人：
按要求正确填写药敏试验结果。
5分
未填写扣5分，填写不规范扣2分。
护理记录单
（40分）
楣栏项目填写完整、准确。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
5分
书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。
有病情变化的患者及时在护理记录单上记录。护士长或上级护士及时审阅护理记录单
5分
未及时记录病情变化一次扣2分。未及时审阅或漏审阅1次扣1分。