病历质量评分分级标准AA
住院病历质量评估标准说明
xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。
4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。
护理病历质量考核评价标准
护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮试结果标示，但有执行签名3、护理记录单3.1书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出入水记录与护理记录不一致1.4患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）2.3药物过敏皮试未标结果2.4两种皮试药物在同一时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在15分钟内未执行2.10皮试未注明药物名称2.11“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”2.12医生将长期医嘱记录在临时医嘱单上，护士未反馈给医生更改2.13临时医嘱因故未执行的，未在执行时间内标明“未执行”和没有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题进行治疗、护理后，无效果评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录3.4在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细3.6患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10入院当天、手术当天、科间转出、转入（含本科监护室）、出院、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）4、其他4.1辅助检查报告单未及时回粘病历中4.2 120院前急救记录单护士交接签名不到位；临床路径表单记录不全或钩选不全或签名不全。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
病历内容分值（一）病案首页10 （二）入院记录20 （三）病程记录40 （四）出院记录10 （五）辅助检查 5 （六）基本要求及医嘱单 5 （七）知情同意书10托克托县医院住院病历质量评分标准一、病案首页书写要求5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值病案首页各项目填写完整、正确、规范首页主要信息未填写单项否决诊断、手术操作名称未填写或填写错误5/项其他项目未填写或错误或不规范0.5/处二、病历书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。
病历内容矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。
修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。
病历质量评分规范
病历质量评分规范引言医疗病历是医务人员记录患者诊疗过程和医疗信息的重要文件。
为了确保病历的质量和完整性，准确记录患者的病情和治疗过程，我们制定了以下病历质量评分规范。
评分标准为了评估病历的质量，我们将根据以下几个方面进行评分：完整性（40%）- 主诉和现病史的完整性（10%）：是否清晰准确地记录患者的主诉和现病史。
- 既往史和过敏史的完整性（10%）：是否包含了患者的既往史和过敏史，并详细描述其中重要内容。
- 体格检查的完整性（10%）：是否进行全面的体格检查，并准确记录相关观察和检查结果。
- 辅助检查的完整性（10%）：是否包含了必要的辅助检查，并清晰记录结果。
规范性（30%）- 文字规范性（10%）：是否使用了规范的医学术语和病历书写格式。
- 时间顺序的规范性（10%）：是否按照时间顺序记录病史、检查和治疗过程。
- 笔迹和签名的规范性（10%）：是否具备清晰可辨认的笔迹和规范的医生签名。
准确性（20%）- 诊断准确性（10%）：是否给出了明确准确的诊断，并解释其依据。
- 药物使用准确性（10%）：是否正确使用药物，包括药物剂量、频次和疗程。
内容质量（10%）- 诊疗过程的合理性（10%）：是否采取了合理和科学的诊疗过程，并给出相应的解释。
评分等级根据以上评分标准，我们将病历质量分为以下几个等级：- 优秀：90%以上- 良好：80% - 89%- 一般：70% - 79%- 不合格：70%以下总结病历质量评分是确保病历质量的一项重要措施。
通过评估病历的完整性、规范性、准确性和内容质量，我们可以提高病历的质量，并提供更好的医疗服务。
以上是我们的病历质量评分规范，希望能够对相关人员制定和评估病历有所帮助。
感谢您的阅读。
病历评分等级分数（共五则）
病历评分等级分数（共五则）第一篇：病历评分等级分数病历评分等级分数（甲、乙、丙）。
科室环节质控开始标志、结束标志；院级终末质控开始标志、结束标志。
是否质控完成才能提交病历。
是否终末质控完成才能归档病历。
是否质控完成才能编码提交病历。
说明：因启用质控模块，以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用，请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成，进行科室环节质控。
待以后启用病案管理工作站时，将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控，最后提交至病案。
第二篇：普通话等级考试《评分细则》湖北省普通话水平测试评分细则根据教育部、国家语言文字工作委员会颁布的《普通话水平测试大纲》（教语用[2003]2号文件），结合湖北方言特点，制定本细则。
湖北省普通话水平测试包括4个部分，满分为100分。
一、读单音节字词(100个音节，不含轻声、儿化音节),限时3.5分钟,共10分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误（含漏读），每个音节扣0.1分；2．语音缺陷，每个音节扣0.05分；3．超时1分钟以内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣１分；4．每个音节允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔音节改读无效。
多音字，只需准确读出一个正确的读音，如果有词语语境的要求，必须按要求读出。
（二）有关概念的解释 1．语音错误将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位就是语音错误。
湖北常见语音错误举例（见附件二）。
2．语音缺陷未将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位，但尚未达到标准音位就是语音缺陷。
湖北常见语音缺陷举例（见附件二）。
二、读多音节词语（100个音节），限时2.5分钟，共20分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调和变调、轻声、儿化读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误(含漏读)，每个音节扣0.2分；2．语音缺陷，每个音节扣0.1分；3．超时1分钟内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣1分；4．一个词语允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔词语改读无效。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病历评分标准 Microsoft Word 文档
岳阳县中医院病历质量评分标准一、分级标准: 采用100分制甲级病历≥90分乙级病历75～89.9分丙级病历＜75分二、评分标准：包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
(一)单项否决项目有下列情形之一者视为丙级病历：1、不具备资格人员书写的病历。
2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。
3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。
5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。
6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。
（二）、整体质量评价标准分大项：病案首页4分入院记录30分病程记录58分医嘱4分其他4分评价标准具体内容：检查内容；质量要求；应得分；评价（扣分）标准。
岳阳县中医医院病历质量评分标准检查内容质量要求应得分评价标准病案首页⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分入院记录入院记一般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主诉⑴规范正确、重点突出、简明扼要;⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现病史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。
要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
⑵主要症状、特点及演变情：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。
⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。
⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。
诊断名称应加引号。
入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。
⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历质量评分、分级标准AA
开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准：1、甲级病历 : 评分≥98分2、乙级病历 : 评分≥803、丙级病历 : 评分 <80二、运行病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：三、终末（出院）病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：书写（3分）7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。
10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
11、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
六、辅助检查申请单和报告单书写（3分）1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。
缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
七、医嘱书写（10分）1、医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。
3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。
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10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
2、无医师签名并注明职称扣0.5分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。
抢救记录和死亡记录
1、未在规定时间内完成记录者扣1分。
2、记录内容不完整扣1分。
3、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。
2、、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分
会诊记录
1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣0.1分。
2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣0.5分。
3、无申请医师签名扣0.5分。
4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分
麻醉记录单和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
二、病案首页
（5分）
1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。
2、患者基本信息未填写扣0.2分/项。
3、门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣0.2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分。
7、上级医师无冠签一处扣0.5分。
8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
五、
辅
助
检
查
申
请
单
和
报
告
单
书
写
（3分）
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
3、无医师签名并冠职称扣0.5分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，扣1分
6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
手术记录
1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。
2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。
六、
医
嘱
书
写
（10分）
1、医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。
3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。
开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准：
1、甲级病历 : 评分≥98分
2、乙级病历 : 评分≥80
3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣0.5/处。
7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。
三、终末（出院）病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；
2、不符合要求一处扣1分；
3、修改不及时、未签名及时间、不能辨认一处扣0.5分
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣0.5分
2、无医师签名并注明职称扣0.5分。
3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。
抢救记录
1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/项。
死亡病例讨论记录
1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣0.5分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
四
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。