病历质量考核评分标准讲解

病历质量考核评分标准患者姓名科室书写项目检查要求项目分值一、病案首页 5 分病案5各项目填写完整、正确、规范首页二、出院（死亡）记录10 分1.于患者出院（死亡） 24 小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、出死亡原因、死亡时间具体到分院（死10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面记录3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等病历住院号扣分标准首页空白某项未填写、填写不规范、错误缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范得分扣分扣分及理由项目分值得分得分：50.5/ 项得分：10（乙）1 /项21 /项1-2310（乙）1 /处三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项记录* 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决（或24小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙）再次25务人员经过本医疗机构注册的入院未及时签名或者是未医务人员审阅、修改并签名。

2记录）冠签者一般1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范项目1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断主诉 3 诊断0.5/ 项22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）现1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符12书写项目项目检查要求分值扣分标准1扣分扣分及理由项目分值得分既往史个32.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史3.过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷一般情况未描述或描述不全缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史11 / 项1 / 项1 / 项11 / 项1 / 项10. 5人史家族史陈述者签名体格检查辅助检查1接触史及不洁性生活史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史12.直系家属成员健康、疾病及死亡情况病史记录要有陈述者签名并注2明签名时间1.项目齐全，填写完整、正确2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有5关的体检项目充分3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）记录与本次疾病相关的主要检1查及其结果，应分类按检查时婚姻、月经、生育史缺项或不规范缺遗传史如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况缺陈述者签名或不一致未注明签名时间项目不齐全，填写不完整、不正确与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷0.510.50.5211 / 项2 / 项2 / 项1书写 项目 检查要求扣分标准扣 分 扣分及理由项 目 项目分值分 值得 分2病史 小结间顺序记录检查结果， 外院检查注明医院名称 及检查编号要求简要综合病史要点、主要1的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结不规范一处10.5初步初步诊断合理，诊断疾病名称缺初步诊断1诊断不合理、不规范、 诊断规范，主次排列有序排序有缺陷签名1由书写医师签名，教学医院应 缺书写医师签名或无 有带教医师冠签名冠签名四、病程记录（手术科室病程25 分加围手术期记录 12 分，非手术科室1* 首次病程记录由经治或值班* 缺首次病程记录或未 5（ 医师书写的第一次病程记录， 在患者入院 8 小时内手术 应在患者入院 8 小时内完成 完成首 科室）2.将入院病史、体检及辅助检 未归纳提炼，条理不查归纳提炼，写出病例特点。

清，照搬入院病史、 次要求重点突出，逻辑性强体检及辅助检查 病3. 拟诊讨论 根据病例特点， 缺分析讨论、无 必需 程提出初步诊断和诊断依据；对鉴别鉴别诊断记7(非 诊断不明的写出鉴别诊断并进录必需进行的 分析讨论手术 行分析；并对下一步治疗措施及鉴别诊断不够全面科室 )进行分析4. 诊疗计划：提出 具体的检 诊疗计划用套话、无查和治疗措施安排 针对性、无具体内容3（ 1.上级医师首次查房记录 应在 缺上级医师首次查房记录或未在患者入院手术 患者入院后 48 小时内完成后 48 小时内完成 科室）上级上级医师查房记录不2.上级医师查房记录 包括：查 医师 房医师的姓名、专业技术职称， 全或缺项 首次 补充的 病史和体征 查房 5（3.记录上级医师对疾病的拟诊缺分析讨论、缺鉴别 记录诊断非手讨论（诊断依据与鉴别诊断依分析讨论不够，或与术科 据的分析）及诊疗计划和具体首次病程记录中的内室） 医嘱容雷同1 0.5 137 分） 得分：单项 否决 （丙）221 210（乙）1/ 项22上级 医师 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职5（ 称、对病情演变的分析，明确手术 诊疗措施，评价诊疗效果科室）2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-31-3日常 查房记录3.对 7 天确诊困难或疗效不确 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑切的病例要召集有关人员进行难病例讨论；疑难病例讨论，内容包括讨论 8（ 缺分析、内容简单， 日期、主持人及参加人员姓名非手 或记录内容有明显缺及专业技术职务、 讨论意见 等。

术科 陷，缺主持人审阅并主持人审阅并签名室） 签名31/ 项4.主治医师查房记录每周至少 2 次；副主任医师查房记录每缺一次上级医师查房1. 5/次周至少 1次书写项目检查要求项目分值1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果12（手术 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天 1 次，病重至科室）日少每 2 天 1 次，病情稳定至少常每 3天1次）病3.记录异常的辅助检查结果及程临床意义，有分析、处理意见记及效果录17（非手术科 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果室）5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名扣分标准3未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等未按规定记录病程记录未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况扣分扣分及理由项目分值得分1 / 次1 / 次1 / 次1 / 次26.普通会诊意见应在申请发出缺普通会诊意见或在后 48 小时内完成，急会诊应发出申请后 48 小时内在会诊申请发出后 10 分钟内未完成，急会诊未在到场，并即刻完成会诊记录规定时间内完成7.会诊记录单填写应完整并记会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、录会诊申请理由及目的，会诊缺会诊意见、会诊记意见要具体录有缺陷8.病程中应记录会诊医师意见病程记录中缺会诊意及执行情况见及执行情况9.有创诊疗操作记录是各种诊缺有创诊疗操作记录断、治疗性操作应由操作者在或未在操作结束后即操作完成后即刻书写完成刻书写日10. 有创诊疗操作（介入、胸常穿、骨穿等）记录包括：操作有创诊疗操作（介入、病名称、时间、步骤、结果及患胸穿、骨穿等）记录程者一般情况，记录过程是否顺未记录操作过程、有记利、有无不良反应、术后注意无不良反应、注意事录事项及是否向患者说明，操作项及操作者姓名者姓名11.输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品病程中应有记录，内容包括输当天病程中无记录或血指证、输血种类及量、有无记录有缺陷输血反应12.抢救记录、抢救医嘱应在缺抢救记录或抢救医抢救结束后 6小时内据实完成。

嘱未在抢救结束后6抢救记录应书写记录时间、病小时内完成情变化情况、抢救时间及措施，抢救记录内容有缺陷参加抢救医务人员姓名及职称。

开具的抢救医嘱与抢开具的抢救医嘱与抢救记录内救记录内容不一致容相一致。

13.交、接班记录，转科记录、缺交、接班记录，转阶段小结应在规定时间内完成科记录、阶段小结2 / 次1 / 项1 / 次10（乙）1 /项131 / 次23书写项目围手术期记录围手术期记项目检查要求分值14.出院前应有出院病程记录15.其它1*. 术前小结是经管医师对小12（手术术前患者病情所作的总结。

手术包括简要病情、术前诊断、手科室）术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者后签名2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持人小结记录3.* 急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录5.手术前一天应有病程记录6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录7.* 手术记录于手术者在术后24 小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者扣分标准4未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺出院病程记录病程书写有其它缺陷、缺项、漏项*缺手术前小结术前小结记录有缺项、漏项*缺术前讨论记录术前讨论记录有缺项、漏项*缺“急诊抢救手术记录”缺手术者术前查房或查看患者的记录缺手术前一天病程记录缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录*缺手术记录或未在术后 24 小时内完成非手术者书写的手术记录扣分扣分及理由项目分值得分222酌情扣分单项否决（丙）0.5/处单项否决（丙）0.5/处单项否决（丙）322单项否决（丙）10（乙）录及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，缺项或写错或不规范0.5/项术中出血及输血、标本等情况8.* 麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。