房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
抗心律失常药物，该怎么用？
抗心律失常药物，该怎么用？下图是现有Ⅲ类抗心律失常药物的应用现状，接下来小编将简要总结这些房颤复律药物和维持窦律药物的使用方法。
一、房颤复律药物用药原则1. 胺碘酮· 适应证：房颤复律ⅡA类推荐；伴器质性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律；无器质性心脏病，其他药物复律无效或有不良反应时，选用胺碘酮复律。
· 用法：口服：每日0.6-0.8g口服，至总量10g后，每日0.2g，维持；静脉：0.15g超过10min静脉注射完毕，1mg/min维持6h，然后0.5mg/min维持18h或改为口服。
·缺点：起效时间较迟，8-24h转复律35%-90%。
·注意事项：有多器官毒性作用，用药期间需监测心电、甲功、肝功、肺功等；有心脏毒性作用，一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常；心外六大毒性作用，包括甲状腺的甲亢/甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道。
2. 伊布利特· 适应证：房颤复律Ⅰ类推荐；对近期发生的房颤效果较好，对病程较长的持续性房颤效果较差。
·用法：给药方式：静脉注射。
用法用量：剂量1mg，10min静脉注射，继而观察10min，无效可给第2剂，1mg，10min静脉注射。
体重＜60kg者，按0.01mg/kg，10min静脉注射。
· 特点：起效快，平均转复时间＜30min。
但无口服制剂。
·注意事项：主要风险为QT间期延长，导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率3%-4%。
用药后应持续心电监测≥4h，并应准备好心肺复苏设备。
伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、LVEF明显降低（＜0.3）者，以免发生促心律失常作用。
3. 维纳卡兰欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰转复房颤，但目前我国尚无这种药物。
· 药理特点：选择性阻滞心房的钠、钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用
2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导部位、传导速度或激动次序发生异常。
根据发生原理，可以大致分为两大类：冲动形成异常和冲动传导异常。
冲动形成异常包括窦性心律失常和异位心律失常。
冲动传导异常包括生理性传导异常、病理性传导异常和房室间传导异常。
药物治疗是心律失常治疗的基本手段，抗心律失常药物（ADD）种类繁多，且不同药物的作用机制各不相同。
本文将根据我国最新发布的《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》做一重要内容梳理。
一.抗心律失常药物的治疗原则1.明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。
无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。
心律失常治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。
2.兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。
心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性。
3.正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。
避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。
4.协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。
二、抗心律失常药物的分类及其作用机制1.I类药物（钠通道阻滞剂）：抑制峰钠电流（INa）可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。
2.n类药物（β受体阻滞剂）包括选择性βi受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有B和Od受体阻滞作用的卡维地洛等。
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
房颤治疗新指南解读
6. 导管消融维持窦律 (ESC 2010推荐级别)
(1)AFL或AFL伴AF (2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效 (3)持续性AF，有症状，耐药物 (4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物 (5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗
不能缓解症状 C
(6)阵发性AF，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融
Ⅰ、C
(5)持久性AF心率不能控制，可考虑AVN消融或适用CRT治疗
(NYHA Ⅲ-Ⅳ，EF≦35%、QRS≧130ms)
Ⅱa、C
(6)HF患者EF保持，可用非二氢吡啶类CCBs
Ⅱb、C
(7)HF患者EF保持，可用BBs替代非吡啶CCBs Ⅱb、C
(8)收缩期HF不能应用非二氢吡啶CCBs
Ⅲ、 C
4.节律、室率控制评价
房颤治疗新指南解读
苏州大学附属一院 蒋文平 2011年9月
2011上海心律失常论坛
一.前言
1.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题
2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自 修订了AF治疗指南
ESC GUIDELINES Guidelines for the management of atrial
Association (EHRA)†
Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof (Germany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands),
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。
mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。
研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。
研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
房颤治疗指南
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
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房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
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• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
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房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
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1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
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控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
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房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点
节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。
并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。
新近发布的《房颤基层诊疗指南（2019年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
（2）预激综合征合并房颤。
（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。
（4）首次发作，患者转复意愿强烈。
01复律治疗
复律方式有药物复律、电复律及导管消融。
对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予'前三后四'的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律
复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。
•对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。
•伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应
选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。
作用较快，口服后2~6 h起效，静脉注射后0.5~2.0 h起效，转复成功率41%~91%。
静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。
可以出现室内传导阻滞、房颤转为房扑伴快速心室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等不良反应。
合并器质性心脏病、心力衰竭或严重的COPD患者应慎用或不用。
莫雷西嗪无静脉制剂，对于阵发性房颤减少发作或复律成功保持窦性心律，减少复发有一定疗效，也相对安全，口服150 mg/次、3次/d。
胺碘酮可用于合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心力衰竭的患者时，短期应用安全性较好，但起效时间较慢，还可用于控制房颤心室率。
8~24 h的转复成功率为35%~90%。
可150 mg稀释后10 min 静脉注射，以后以1 mg/min维持，直至转复。
也可用5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内注射，以后以1 mg/min维持。
24 h总量不超过2 000 mg。
用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。
用药后24 h内需查肝功能，以防发生肝损害。
伊布利特对近期房颤疗效好，起效快，平均转律时间<30 min，转复成功率25%~50%。
对房扑转复成功率高于房颤。
术前应用伊布利特可提高电复律的成功率。
对病程较长的持续性房颤转复效果差。
体重>60 kg者剂量为1 mg/kg，稀释后10 min静脉注射，如无效，10 min后可重复1次。
对体重<60 kg患者，2次剂量均应为0.01 mg/kg。
该药可引起QT间期延长，增加多形性室性心动过速和尖端扭转性室性心动过速的发生，发生率3%~4%。
无论转复是否成功用药后均需监测至少4 h并做好心肺复苏的准备。
伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（<30%）的患者。
（2）电复律
血液动力学不稳定的房颤首选电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。
但洋地黄中毒和严重的低钾血症禁忌电复律治疗。
电复律成功率较高，但操作稍复杂，需镇静或麻醉。
同步模式下初始时可选择双相波150~200 J或单相波200~300 J，无效可增加电量。
术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常药物可提高复律成功率。
电复律并发症较少，包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。
（3）房颤合并预激综合征
房颤合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。
无器质性心脏病者，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。
β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，可增加心室颤动风险，应避免使用。
血液动力学稳定的预激综合征合并房颤患者，可以试用伊布利特，可减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律。
（4）导管消融
对有Ⅱb以上症状的阵发性或持续性房颤患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。
伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄>75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。
消融术后3个月为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房性心动过速不认定为房颤消融复发。
术后口服抗凝药物治疗至少2个月。
2个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险评分，而不取决于消融是否成功，因此大多数消融后的患者仍需坚持口服抗凝药物。
02维持窦律治疗
房颤复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。
控制并干预这些危险因素，有助于维持窦性心律，预防房颤复发。
部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防房颤复发。
（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，符合条件者可选用导管消融治疗。
表1 常用的预防心房颤动复发的药物
（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。
（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。
在长期抗心律失常药物治疗中，所选药物的安全性至关重要。
目前预防复发最有效的药物仍是胺碘酮。
文献索引：张萍. 房颤基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2020, 19(06) : 465-473.
转自：医格心领域。