病历质控评分标准
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8 记⑤出院录 录⑥死亡病倒讨论记录
（一般死亡病倒1周内 讨论，有病理检查或尸 检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论 记录 ⑧术前小结
书写整洁、语句通顺、 语法正确，简化字以 《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计 其量单位 他上级医师修改病历用红
8 要笔
范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5 分
确切，依据充分、合 理，主次排列有序，诊 诊
缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣 1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的 阳性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2 分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症 状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初 步诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手 术病人无术后记录扣3分，术后未连续记 3天每次扣1分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3 分
门诊病历质量评定标准
项目 要 求 标准分 扣 分 标 准 主诉 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣 0．5分不合要求扣0．5分 病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分 体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分 诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分 处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣 1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分
住院病因评级标准：
（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病 历。
（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病 历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人 病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
首次病程录按时完成 （时间记至时分），重 点记录主要临床症状和 体征，初步诊断和诊断 依据，以及初步诊疗计 划 能反映“三级查房”的情 况 疑难危重病倒有讨论记 病录和上级医师查房分析 程意见
15 录病危病人随时记，重病
人每天记，一般病人1 ～3天记一次，慢性病 人最长5天记录一次； 手术病人有术后记录， 术后连续记3天 住院1～2个月有病情 阶段小结 能反映治疗方案的变更 及疗效的确定
求书写各种记录均应签全 名
各种报告单在专用纸上 粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列
眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要 求书写或绘制，点线整 齐 药物过敏试验有记录， 护有转录 理及时整理医嘱（只允许
10 文续一页） 件应有护理常规、护理等
级和治疗饮食 临床护理记录单应记录 完整、及时，并能反映 病情变化及治疗效果， 有签名
分 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分， 漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣0．5分
漏填一项扣0．2分 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写 或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页 扣0．2分 未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1 分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映 病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处 扣0．5分．
8 诉能产生第一诊
断 症状不用诊断名 词
冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 病过程
15 史重点突出、层次清楚、
概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史
与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1 分
生命体征四项齐全 体一般情况检查齐全Βιβλιοθήκη Baidu
10 检各系统检查齐全
有专科或重点检查
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成 扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣 5分
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、 跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3 分，语句不通每处扣1分、关键字错误 （如左右相错）每处扣2分 未采用法定计量单位，每处扣0．2分 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5 分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规
断断名称规范
10
应有的检验及特殊检查
齐全
治 合理、正确、及时 10
疗
在院病历及死亡病案内 应附有门诊病历。应有 的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 其④特殊治疗（高压氧、 他人工肾、碎石等）记录
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
住院病历质量评定标准（总分100分）
项 要求
目
标准分 扣分标准
首页有项必填 病历眉栏各项齐全 眉 病历在24小时内完成 栏 （要求注明几时几 分）
漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 6 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分
简洁明了，不超过20 字 完整：症状+（部位） 主+时间
（一般死亡病倒1周内 讨论，有病理检查或尸 检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论 记录 ⑧术前小结
书写整洁、语句通顺、 语法正确，简化字以 《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计 其量单位 他上级医师修改病历用红
8 要笔
范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5 分
确切，依据充分、合 理，主次排列有序，诊 诊
缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣 1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的 阳性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2 分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症 状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初 步诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手 术病人无术后记录扣3分，术后未连续记 3天每次扣1分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3 分
门诊病历质量评定标准
项目 要 求 标准分 扣 分 标 准 主诉 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣 0．5分不合要求扣0．5分 病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分 体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分 诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分 处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣 1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分
住院病因评级标准：
（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病 历。
（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病 历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人 病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
首次病程录按时完成 （时间记至时分），重 点记录主要临床症状和 体征，初步诊断和诊断 依据，以及初步诊疗计 划 能反映“三级查房”的情 况 疑难危重病倒有讨论记 病录和上级医师查房分析 程意见
15 录病危病人随时记，重病
人每天记，一般病人1 ～3天记一次，慢性病 人最长5天记录一次； 手术病人有术后记录， 术后连续记3天 住院1～2个月有病情 阶段小结 能反映治疗方案的变更 及疗效的确定
求书写各种记录均应签全 名
各种报告单在专用纸上 粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列
眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要 求书写或绘制，点线整 齐 药物过敏试验有记录， 护有转录 理及时整理医嘱（只允许
10 文续一页） 件应有护理常规、护理等
级和治疗饮食 临床护理记录单应记录 完整、及时，并能反映 病情变化及治疗效果， 有签名
分 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分， 漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣0．5分
漏填一项扣0．2分 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写 或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页 扣0．2分 未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1 分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映 病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处 扣0．5分．
8 诉能产生第一诊
断 症状不用诊断名 词
冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 病过程
15 史重点突出、层次清楚、
概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史
与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1 分
生命体征四项齐全 体一般情况检查齐全Βιβλιοθήκη Baidu
10 检各系统检查齐全
有专科或重点检查
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成 扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣 5分
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、 跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3 分，语句不通每处扣1分、关键字错误 （如左右相错）每处扣2分 未采用法定计量单位，每处扣0．2分 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5 分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规
断断名称规范
10
应有的检验及特殊检查
齐全
治 合理、正确、及时 10
疗
在院病历及死亡病案内 应附有门诊病历。应有 的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 其④特殊治疗（高压氧、 他人工肾、碎石等）记录
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
住院病历质量评定标准（总分100分）
项 要求
目
标准分 扣分标准
首页有项必填 病历眉栏各项齐全 眉 病历在24小时内完成 栏 （要求注明几时几 分）
漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 6 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分
简洁明了，不超过20 字 完整：症状+（部位） 主+时间