病历质控制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质控制度
病历质控制度病历质控是指通过建立科学的制度和流程，对医疗机构的病历进行监督、评估和管理的一种方法。
病历是医务人员进行医疗行为记录的基本依据，是医学工作的重要组成部分，也是医院质量管理的重要内容之一。
因此，建立健全的病历质控制度具有重大意义，能够提高医院的服务质量、减少医疗纠纷、保障医患双方的权益，从而实现医疗机构科学、稳定、高效的运行。
一、建立病历质控制度的重要性（一）加强病历的及时性和准确性：通过建立病历质控制度，可以规范医务人员填写病历的时间和内容，加快病历的书写速度，确保病历信息准确完整，减少漏项和错项的发生，提高病历的质量。
（二）规范病例报告的标准：病历质控制度可以规范病历的报告标准，确保医务人员按照规定的格式和要求填写病历，提高病历的可读性和便于查找性，减少因报告格式不一致而带来的矛盾和争议。
（三）提高病历审核的效率：通过建立病历质控制度，可以加强对病历的审核过程和审核结果的监督和评估，提高审核的效率，减少因审核不彻底或审核不准确而引发的医疗纠纷和法律风险。
（四）促进医学和技术的传承：通过病历质控制度，可以系统化地整理和存档病历，方便医务人员之间的交流和技术的传承，促进医院医学水平的提升和发展。
二、病历质控制度的内容（一）病历填写规范：明确要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，规范病历中各项内容的书写方式和顺序，防止漏项和错项的发生。
（二）病历审核机制：建立明确的病历审核流程，明确审核人员的职责和权限，确保审核的全面、准确和及时性，同时加强对审核结果的监督和评估。
（三）病历修正和勘误管理：建立病历修正和勘误审批的制度，确保修正和勘误的内容准确无误，避免对病历的篡改和滥用。
（四）病历存档和归档管理：建立病历存档和归档的制度，确保病历信息的长期保存和有效利用，方便医学教育和医疗纠纷的处理。
（五）病历质量评估和反馈：定期对病历质量进行评估和分析，发现问题和不足，并及时向医务人员反馈，提出改进措施，以促进改善病历质量。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、概述医院病历是医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、研究和法律责任具有重要意义。
为了规范医院病历的书写质量，确保其信息准确、完整、可读以及便于管理和查询，我们制定了医院病历书写质控管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有科室的医务人员，在进行病历书写过程中必须遵守相关规定。
三、病历书写规范1. 书写工具：医务人员在书写病历时应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或者涂改液。
2. 病历纸张：病历纸张必须是医院统一印制的，并且必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等核心内容。
病历纸张应保持干净整洁，不得有折痕、涂改或是污损。
3. 书写要求：a. 病历必须使用规范的医学术语和书写格式，不得使用缩写或口语化的表达方式。
b. 每一项记录必须清晰可辨，字迹工整，不得出现潦草、模糊或笔误的情况。
c. 病历应按照时间顺序进行书写，尽可能详细地记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗过程。
d. 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，避免使用手写的中文数字。
e. 病历中不得出现任何个人信息或隐私，如患者的姓名、电话号码、地址等敏感信息。
四、病历书写质量评估与监控1. 质量评估：医院将定期抽查医务人员书写的病历，以评估其质量。
评估项目包括书写规范性、信息准确性、诊断和治疗方案的一致性等。
2. 监控措施：a. 医院设立病历质控小组，负责监督和检查医务人员的病历书写。
b. 病历质控小组将有权对病历书写不符合规定的医务人员进行通报批评，并对其进行必要的培训和纠正。
c. 定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的专业素养和书写水平。
d. 建立病历书写质量监测系统，通过电子病历等方式对病历进行实时监控。
五、病历查询和保管1. 病历查询：医务人员可以根据患者的姓名、住院号、就诊日期等信息，在医院内部系统进行病历查询。
查询结果应准确、快捷，并能提供打印或复印病历的功能。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案,- 1 -作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科)。
3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成(副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖- 2 -手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认.6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历质控和电子化管理制度
病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。
第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。
•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。
•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。
第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。
•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。
•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。
•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。
第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。
•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。
•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。
第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。
•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。
•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。
第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。
•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。
•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。
•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。
•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。
第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二
级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，
并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容
的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，
作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返
回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实
施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成
入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质
控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病
历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语
使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖
手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级
医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范
（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码
统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实
际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm
左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200
元，丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。
此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本
年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，
零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。