住院病历质控标准

有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；
3、病程记录时限:病危:随时记录,每天至少一次,时间应具体到分钟
、病重:至少2天一次, 稳定(一般):3天记录一次、慢性:至少5天一
病 次；
程 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成, 内容包 记 括补充的病史和“本征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划；
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1、入院24小时内有住院医师完成；
2、一般项齐全（10项）；
3、主诉体现症状（或体征）持续时间；
4、现病史必须与主诉相关、 相符，能反映本次疾病起始、演变
入 院 记 录
、 诊疗过程及一般情况变化，重点突出,概念明确、运用术语准 确，鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全,传染病有流行病 史,小儿有喂养史: 6,体格检查项目齐全,记录全面系统,有专科重点检查:
和平县人民医院
患者姓名： 出院诊断：
性别：
住院病历质控标准
年龄： 科室：
床号：
住院号： 入院时间：
医疗特征： □A：治疗 □ B：好转 □C：缓解 □D：死亡 □ E：转院 □F：自动出院
项 目
内容
标准 扣分
实得分
分 情况 自控 科控 院控
首 页
项目齐全、准确、字迹清除、严禁涂改、出院后24小时内完成。
要 3、医嘱内容应当准确、 清除,各项医嘱应当只包含一个内容,并注
求 明下 和 达时间,应当具体到分钟；
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医 4、医嘱不得涂改, 需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样
嘱并
单 签名。
知 情 同 意 书
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的 并发症、手术风险,患者(近亲属)和医师签名等,特殊检查(治疗) 同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症 及厂 险、患者和医师签名等。
出 1,患者出院后24小时内完成,内容全面,包括主诉,入院情况、入院
院 记 录
Fra Baidu bibliotek
诊 断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名; 2,死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
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辅
助 检
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检验。
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查
基 本
1、字迹清楚、无错别字、无自造字,不允许有任何涂改； 2、签名要能辨认；
8、住院时间超过一个月的要有阶段小结；
9,抢救记承必须及时完成,特殊情况下必须在抢救后6小时内补1: 10,死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成; 11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天
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7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确;
8、,诊断确切,依据充分,主次排列有序:
9、主治医师在48小时内有审核签名。
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点
、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等；
2、日常病程记录: 要及时反映病情变化,分析判断,处理措施, 疗效
观察, 更改医嘱的时间,辅助检查结果异常的结果,分析及处理措施,
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总 得 分
院控人：
科控人：
自控 人：
11.会诊记求内容齐全,包括会诊时间及医师签名; 12,术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病 病 程记 程 录:有术前小结,患者病情较重成手术难度较大的有术计论: 记 13,手术记录由手术者书写,并于手术后24小时内完成,特殊情况下 录由 第一助手书写,必须有手术者签字, 14,术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三 天 内要有手术者或主治医师的查房记录;
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录 5、上级医师查房记录: 病危患者每天,病重忠者3天内,病情稳定患 者5天内必须有上级医师查房记录,疑难危重病人必须有主任或副
主任医师以上人员的查房记录；
6、疑难、危重病例有病情讨论记录；
7、交接班或转科必须有记录,交班(转出)记录要在交班(转出)前书
写完成,接班(转入)记录要在接班(转入)后24小时内完成；