住院病历质量检查表
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住院病历书写质量检查表
11、不按规定完成上级医师查房记录扣20分／次.例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵的各扣10分／例。
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
医院住院病历质量检查评分表
知情同意 书
1、非手术患者72小时内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72小 时内谈话记录。对于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间 超过5天，需行知情告知记录。2、知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常的诊疗风险、 患者＞200元材料使用、贵重及自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有 10 医疗替代方案。3、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及 时发病危通知，均要有患方的签名和时间。4、自动出院、选择或放弃抢救措施应由患者或法定 代理人、近亲属签署意见并签名。5、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书， 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且有主刀接诊、入院24小时内手术的 可不要求）.2）术前小结内容包括简要病情，术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。3）术前讨论记录（病情较重或手术 难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见以主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名 等。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发 症、手术风险、患者或家属签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）。5）凡置入 内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。7）手 术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项 目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情 15 况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。8）手术安全核查记录 、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9）术后 首次病程录手术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者回病房时一般情况、术后处理与 注意事项）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须由主刀医师查房的记 录（外院专家主刀可由一助代替）。10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻 醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。 2
医院院住院病历质量评价表
1/部分
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
住院病历质量检查表
5
手术病例缺术前相关检查结果
病历书写基本要求
页面整洁、打印清楚
5
修改方式规范
所有签名清楚可辨识
病历质量
得分□ 级别□
1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。
3、单项否决共14项，缺入院记录扣25分，余13项每项扣10分。
病程记录
内容准确反映病情变化、处理
会诊记录
内容符合要求、完成及时
病程记录中会诊意见执行情况
合理检查
检查项目合理
检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理
知情同意
记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度
10
抗菌药物使用（合理）
依据充分、有记录
□是□否
抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）
□是□否
有用药前标本采集、有检验报告
泰安市泰山区人民医院
住院病历质量检查表
科室：病历号：主管医师：检查日期：年月日
项目
检查内容
分值（分）
存在问题（扣分）
病案首页
填写完整、准确
5
入院记录
一般项目完整
20
主诉、现病史内容充实
体格检查完整、准确
诊断规范
24小时完成
病程记录
首次病程记录
及时完成、内容、格式规范
30
上级医师查房记录
内容格式规范、书写审签及时
□是□否
围术期记录
术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录
15
符合医师手术分级管理规范
手术记录、术后记录规范、及时
合理治疗
治疗方案合理
手术病例缺术前相关检查结果
病历书写基本要求
页面整洁、打印清楚
5
修改方式规范
所有签名清楚可辨识
病历质量
得分□ 级别□
1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。
3、单项否决共14项，缺入院记录扣25分，余13项每项扣10分。
病程记录
内容准确反映病情变化、处理
会诊记录
内容符合要求、完成及时
病程记录中会诊意见执行情况
合理检查
检查项目合理
检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理
知情同意
记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度
10
抗菌药物使用（合理）
依据充分、有记录
□是□否
抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）
□是□否
有用药前标本采集、有检验报告
泰安市泰山区人民医院
住院病历质量检查表
科室：病历号：主管医师：检查日期：年月日
项目
检查内容
分值（分）
存在问题（扣分）
病案首页
填写完整、准确
5
入院记录
一般项目完整
20
主诉、现病史内容充实
体格检查完整、准确
诊断规范
24小时完成
病程记录
首次病程记录
及时完成、内容、格式规范
30
上级医师查房记录
内容格式规范、书写审签及时
□是□否
围术期记录
术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录
15
符合医师手术分级管理规范
手术记录、术后记录规范、及时
合理治疗
治疗方案合理
住院病历质量评定记录表
X X 医院
装订线
住院病历质量评定记录
患者姓名：科别：病案号：
经治医生姓名：职称：主任医师副主任医师主治医师住院医师序号项目标准分扣分数扣分原因
1 总计110
2 病案首页10
3 入院记录20
4 病程记录40
5 出院记录10
6 辅助检查 5
7 书写基本要求 5
8 知情同意书10
9 护理文件10
10 单项丙级病历项目①缺入院记录或代写的②缺手术记录
11 一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定
12
2-8项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，
90分以上为甲级。
P 一级评定 D 二级评定 C 三级评定 A 四级评定
本科室评定分，级医务部评定分，级终末质控评定分，级病案委员评定分，级科室评定医师签字评定医师签字终末质控医师签字评定委员签字年月日年月日年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX。
最新住院病历质量检查表
法库县心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项 目
要求
标准分
扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确0.5分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣0.5/项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏0.5分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印0.5分/项
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处
总5分
合 计
总100分
质量评定： 甲 乙 丙检查者检查时间
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项0.5分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷0.5分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面0.5分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范0.5分/项
2
医师签名
无或认不清
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
住院病历质量检查表
患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项 目
要求
标准分
扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确0.5分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣0.5/项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏0.5分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印0.5分/项
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处
总5分
合 计
总100分
质量评定： 甲 乙 丙检查者检查时间
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项0.5分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷0.5分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面0.5分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范0.5分/项
2
医师签名
无或认不清
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
病历质量检查表
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
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2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范分/项
2
医师签名
无或认不清
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
பைடு நூலகம்扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印分/项
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱分/处
总5分
合 计
总100分
质量评定： 甲 乙 丙检查者检查时间
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范分/项
2
医师签名
无或认不清
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
பைடு நூலகம்扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印分/项
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱分/处
总5分
合 计
总100分
质量评定： 甲 乙 丙检查者检查时间