最新住院病历质量检查表

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医院病历质量监测指标检查表(2023版)

是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录，病理检查有医嘱，报告单完整，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱、报告单完整、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室：患者姓名：病案号：主管医师：出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历书写时效性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重大检查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同

二级医院住院病历质量检查评分表完整版本

住院病历质量检查评分表（2016版）病上级医师查房记录61. 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2. 每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3. 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

1. 主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于2次扣1 分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。

2. 缺副高以上医师查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3. 疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针程对性观察并记录所采取的处理措施和效果。

1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。

2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记12.未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处次，病情稳定至少每3天1次。

病情变化及时记录。

病记理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录日危（重）应及时通知家属。

不一致者扣1分。

常 3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。

病析其临床意义，有处理措施、效果观察。

病 4.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。

无使用或更改录H 口18 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注程抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术预防应用抗生素不规范扣意事项及效果。

医院住院病历质量检查评分表

知情同意书
1、非手术患者72小时内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72小时内谈话记录。对于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，需行知情告知记录。2、知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常的诊疗风险、患者＞200元材料使用、贵重及自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有 10 医疗替代方案。3、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名和时间。4、自动出院、选择或放弃抢救措施应由患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且有主刀接诊、入院24小时内手术的可不要求）.2）术前小结内容包括简要病情，术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见以主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或家属签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）。5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。7）手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情 15 况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9）术后首次病程录手术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者回病房时一般情况、术后处理与注意事项）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须由主刀医师查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。 2

病历质量检查表

11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
医嘱5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。
签名2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。
病
程
记
录
33分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。
2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。
病历质量检查表
科室：住院号：病人姓名：经治医师：检查时间：
项目
分值
缺项内容及减分标准
扣分理由
扣分
首页及楣栏5分
各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。
主诉5分
1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。

住院病历质量检查表

5
手术病例缺术前相关检查结果
病历书写基本要求
页面整洁、打印清楚
5
修改方式规范
所有签名清楚可辨识
病历质量
得分□ 级别□
1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。
3、单项否决共14项，缺入院记录扣25分，余13项每项扣10分。
病程记录
内容准确反映病情变化、处理
会诊记录
内容符合要求、完成及时
病程记录中会诊意见执行情况
合理检查
检查项目合理
检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理
知情同意
记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度
10
抗菌药物使用（合理）
依据充分、有记录
□是□否
抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）
□是□否
有用药前标本采集、有检验报告
泰安市泰山区人民医院
住院病历质量检查表
科室：病历号：主管医师：检查日期：年月日
项目
检查内容
分值（分）
存在问题（扣分）
病案首页
填写完整、准确
5
入院记录
一般项目完整
20
主诉、现病史内容充实
体格检查完整、准确
诊断规范
24小时完成
病程记录
首次病程记录
及时完成、内容、格式规范
30
上级医师查房记录
内容格式规范、书写审签及时
□是□否
围术期记录
术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录
15
符合医师手术分级管理规范
手术记录、术后记录规范、及时
合理治疗
治疗方案合理

住院病历质量检查评分表

住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。

阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。

总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。

二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。

三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。

四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。

未完全达到扣分标准者可酌情扣分。

五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。

六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。

住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。

医院运行病历质量检查表

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

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2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项0.5分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷0.5分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面0.5分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初步诊断
无、不合理、不规范0.5分/项
2
医师签名
无或认不清1ຫໍສະໝຸດ 病程记录首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处
总5分
合计
总100分
质量评定：甲乙丙检查者检查时间
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名:*患者姓名*病志号:*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
扣分
实得分
病案首页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确0.5分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣0.5/项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏0.5分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印0.5分/项