门诊病历书写质量检查表
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表一般包括以下内容：
1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。
2. 就诊过程评估：评估医生对患者的接待态度和沟通能力，包括医生是否热情、耐心听取患者病情描述、对患者提问是否明确、是否提供充分的医疗信息等。
3. 患者等待时间：检查患者在门诊就诊期间的等待时间，包括等候时间和候诊时间，以及在等待过程中是否得到适当的安排和照顾。
4. 诊断和治疗方案：评估医生对患者病情的准确判断和科学合理的诊断和治疗方案，包括医生是否详细检查患者、是否提供正确的诊断结果、是否给出合理的治疗建议等。
5. 用药指导和处方合理性：对医生开具的处方进行审核，评估医生是否合理选择药品、给予正确用药指导，避免用药错误和不良反应。
6. 医疗设备和环境条件：检查医疗机构的医疗设备是否完善，环境是否干净整洁，是否有良好的卫生条件。
7. 医疗费用和服务满意度：评估医疗服务费用是否合理，患者是否对医疗服务满意，包括医疗环境、服务态度、医疗费用等方面。
以上仅为常见的门诊医疗质量检查项目，具体内容和标准可以根据不同医疗机构和实际情况进行调整和补充。
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：
病历质量检查表
病历质量检查表XXX病历质量检查表被检查科室。
检查时间。
检查人。
医务科。
护理部。
质控办。
检查内容：1.患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确，是否漏报传染病。
2.病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否正确。
3.病案首页各级医师签名是否符合病案首页填写要求，是否体现三级医师负责制。
4.病案首页的诊断是否填写完整、主要诊断顺序是否正确，在病程记录、检验化验报告中是否有依据。
5.病案首页疾病诊断及手术操作分类编码是否填写正确。
6.主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否能提供临床鉴别诊断依据，主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
7.诊断是否正确，要求填写完整的疾病诊断，写在末页右下方。
修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72小时内完成。
8.是否按要求及时打印病程记录，医师签名是否齐全。
首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成。
9.是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天），是否书写主治医师查房记录（≥2次/周），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）。
10.住院患者有无风险评估表以及再评估表。
11.是否记录重要的检查结果及阳性体征，有创诊疗操作当天病程中是否有记录。
12.转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成。
13.住院超过1个月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录。
14.输血治疗有无输血病程记录，输血治疗有无疗效评估记录。
15.抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称。
16.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
17.授权委托书。
18.知情同意书，诊疗计划完善有针对性。
舟山市门诊初诊病历质量检查评分表
裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）检查者；门诊医师：病人姓名：得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史8 1）起病时间及诱因2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4）诊治情况5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史 3 1）一般健康状况2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史 2 1）个人史2）婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查 6 1）该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查 3 1）必要的检查项目是否齐全2）已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性6 1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣2~4分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意3 1）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求5 1）首次就诊需写首诊记录2）错处用双划线划去，有修正人签名和时间3）字迹清楚，药名、剂型、用法正确4）医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检查者检查日期。
门诊病历书写质量检查评分表
门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格
一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。
1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、诊断
6、治疗处理意见
7、医师签名
总评：合格□不合格□。
门诊病历书写格式正确性检查表
门诊病历书写格式正确性检查表一、患者信息- [ ] 1. 患者姓名是否正确填写：_________________- [ ] 2. 患者性别是否正确填写：_________________- [ ] 3. 患者年龄是否正确填写：_________________- [ ] 4. 患者联系电话是否正确填写：_________________ - [ ] 5. 患者身份证号是否正确填写：_________________二、主述和主诉- [ ] 1. 主述是否清楚明确，描述症状和发作情况：_________________- [ ] 2. 主诉是否具体，包括病程、症状、持续时间等：_________________三、现病史- [ ] 1. 病程是否填写准确，包括发生时间、症状改变等：_________________- [ ] 2. 具体症状是否描述详细，包括程度、频率等：_________________四、既往史- [ ] 1. 既往病史是否填写完整，包括过往疾病、手术、外伤等：_________________- [ ] 2. 既往治疗是否记录清楚，包括用药情况和效果评估：_________________五、家族史- [ ] 1. 家族疾病史是否填写完整，包括亲属患病情况和关系：_________________六、体格检查- [ ] 1. 体格检查是否被记录，并描述详细的检查结果：_________________- [ ] 2. 体征异常是否被准确描述，包括测量数值和检查方法：_________________七、辅助检查- [ ] 1. 辅助检查结果是否填写清楚，包括检查项目、结果和参考范围：_________________八、诊断- [ ] 1. 诊断是否准确，根据患者病情和检查结果：_________________九、治疗计划- [ ] 1. 治疗计划是否明确，包括用药、手术、康复等方面：_________________十、注意事项- [ ] 1. 注意事项是否填写完整，包括饮食、生活方式等方面：_________________十一、医师签名- [ ] 1. 医师签名是否盖章或签字，确认书写内容的准确性：_________________。
门诊病历质量检查评分表(附件1)
检查内容
分值
检 查 项 目及评分标准
扣分
一般项目
5
封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、单位或住址。不全者每项扣1分。
就诊时间、科别
2
时间应写年月日（急诊到时分）、科别写就诊科室。没写者为不合格，不全者扣1分。
主 诉
8
主要症状+时间，简明扼要、重点突出，发病时间明确，不全者每源自扣4分。现病史25
现病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果、食欲睡眠如何，不全者每项扣5分。
既往史
20
既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣10分。
查 体
20
一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查，缺一项扣5分。
诊断或初步诊断
5
诊断术语不清扣2.5分，无诊断为不合格。
处 理
5
无处理为不合格，与实际不符，缺一项扣1分。
医师签名
5
可辨认全名，模糊不清扣2.5分，无签名为不合格。
书面
5
书面不整洁，字迹潦草，扣1~5分。
合计
100
得分：
检查者签名：
扣分合计：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分