培训住院病案首页填写与质控
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
(完整版)病案首页填写规范与质控
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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病案首页填写规范与质控
道孚县人民医院 张珍
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
住院病案首填写与质控
【案例分析】5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联 症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解出院。 本例具有病毒性脑膜炎典型症状，诊断明确，治疗有效，出院主要诊断为 本次住院的理由。
第二章 填写规范
7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子 病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号） 中相关规定执行。
一、基本要求5--
8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。
首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调
9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。
（3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。 • 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号
• 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份 证者必须填写居民身份证。
《身份证件类别代码》（ CV02.01.101 ）
(二) 患者基本信息---民族、婚姻
(二) 患者基本信息---职业
职业：患者当前从事的职业。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4） 要求填写。共13种：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、 24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗一致的疾病为 主要诊断。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
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第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一) 国家卫计委
（二）江西省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
◆我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页
质量评价、分级授权、人力资源……. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. …….
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
二、病案首页的设计思想
主要内容
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
目标
了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其
是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作 的选择；入院病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其 是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量 与自动质控。
查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号 ） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性 第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况 第四章 说明
2015年前3季度江西省
三级综合医院住院服务绩效评价报告
附录一：三级综合医院绩效评价方案
附录二：第3季度低风险组和中低风险组疾 病类目列表及MDC编码表
附录三：第3季度三级综合医院17个重点病种 基本情况统计表
附录四：第3季度三级综合医院43个重点手术 基本情况统计表
附录五：第3季度三级综合医院医疗信息统 计赋分结果
数据上报 数据质量
目前报送情况-三级综合医院
一年前
现在
不到20%
100%
疾病手术编码10多种格式 出现全院无手术或死亡率95%，住院天数2 万天等
数据质量合格率95%
数据利用
数据利用率低
利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评 估体系并作为三级综合医院等级评审的信息 赋分基础
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号) ◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知
》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的
指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采
集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、 录入完成采集。
（四） 社会评价
…… 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进
行的检查和抽查。 ≥ 30%
江西省卫计委—应用
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
三级综合医院绩效评价方案设计
卫生部2011版住院病案首页中：
修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……
增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出 生体重、新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编 、入院途径、手术级别、离院方式 .. .
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊 日期……
数据及来源： 基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病
类目分组（DCGs）的方法
第一章 医院基本情况 一、出院病人情况 二、平均住院日 三、出院病人平均费用 四、出院病人死亡情况 五、医院收治病种 六、医院床位救治病人情况
第二章 综合医院绩效评价 一、医疗服务技术难度 二、医疗服务效率
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》 医院评价内容
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审（4年， 3年--新建、变级别）
（一）书面评价 周期性评审 （二）医疗信息统计评价 综合评审 ≤ 70% （三）现场评价
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
三、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手
术台次….) 医保付费 医教研 …..
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切 口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第 一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ求 二、各项定义及填写要求
依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调