住院病历质量监控管理制度1
三甲医院住院病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。
主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。
（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。
每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。
2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。
每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。
每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。
3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。
科室病历质量监控小组名单报质控科备案。
主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。
（2）对本科室病历质量进行全程监控。
二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。
三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。
住院病历管理制度
住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。
二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。
2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。
3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。
4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。
5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。
三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。
2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。
3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。
四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。
2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。
3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。
五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。
六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。
2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。
七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。
医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。
愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。
本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。
一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。
建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。
二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。
2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。
3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。
三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。
要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。
2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。
3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。
举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。
同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。
四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。
2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。
3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、目的病历作为医疗机构管理及医护人员诊疗的重要依据，其质量的准确性和完整性对于医疗效果和医疗安全具有至关重要的作用。
为保障病历质量，规范病历文书的编写和管理，制定本病历质量监控管理规定。
二、适用范围本规定适用于医疗机构所有临床科室的病历质量监控管理工作。
三、病历质量监控内容和要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的纸质或电子表单，印刷字迹清晰、黑白分明，确保可读性。
b. 病历中应包含病案首页、入院记录、查体记录、检查结果、手术记录、病理报告等内容，确保病程记录全面、有序、一览无余。
c. 病历应要求医务人员按照规定要求填写基本信息、病史、体格检查结果、医嘱、处理意见等，并签名确认相关内容。
d. 对于有特殊情况的患者，应注明其诊疗过程、特殊要求等，确保病历真实准确。
2. 病历质量监控a. 医疗机构应设立病历质量监控小组，由质控部门或相关专业人员组成，负责监控病历质量，并定期进行评估。
b. 监控对象包括不同科室的住院病历和门诊病历，每月应随机抽取一定数量的病历进行评估，评估内容包括病历格式规范、完整性、准确性、及时性、签名合规等。
c. 对于监控评估中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并开展培训和教育工作，提升医务人员病历书写水平和专业素养。
3. 病历归档管理a. 病历应按照患者住院期间顺序归档，确保病历资料的完整性和连续性。
b. 归档病历应妥善保存，并设立专门的存档区域，防止病历损坏、遗失或泄露。
c. 病历的查阅和复印需经受过相关培训和授权的人员才能进行，且需留下查阅和复印记录，保障病历的安全性和保密性。
4. 病历挂号和分号a. 每份病历应标有唯一的病历编号，确保病历的唯一性和可查询性。
b. 病历应及时进行挂号，揭示病历的起止时间和就诊科室，方便查找和追溯相关信息。
五、法律责任对于违反本规定的医务人员，医疗机构应根据相关法律法规进行相应的处罚和处理，情节严重者将承担法律责任。
住院病历质量管理制度
住院病历质量管理制度（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。
（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。
共分四级质控系统：1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。
（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。
（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。
对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施：（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。
对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。
对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。
（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。
出现差错者参照上条进行奖罚。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度
一、目的
完善医疗文件构成及书写规范，提高病历质量水平，以提高医院整体医疗质量。
二、范围
适用于与病历书写质量相关的全部工作。
三、内容
1、在质控科主任的领导下，负责全院住院病历质量的控制管理工作。
2、每月至少对全院的住院运行病历的质量进行一次随机检查。
重点检查疑难危重病例、重大（特甲类）手术病例、技术指标病例及死亡病例。
3、参加医院组织的“院长大查房”和质控科等有关职能部门组织的病历或医疗文书检查活动，对存在的问题及时向科室反馈，提出整改意见和整改时限，并对整改结果进行复查。
4、每月上旬以书面形式向质控科、医务部、主管院长报告上一月全院归档病历的整体情况。
6、针对病历质量检查中存在的问题，每季度举办一次提高病历书写质量的展评、培训和讲座。
7、对医保和农合病历质量的审核中，凡达不到出科归档或未按照国家和地方政府有关规定使用药物的不规范病历，则立即给予纠正。
四、支持性文件
1、《病历书写基本规范》（卫生部2010年版）
2、《三级综合医院评审标准》（2011年版）
3、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）。
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
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住院病历质量监控管理制度
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的
病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量
作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主
任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院
各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书
写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规
范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可
以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医
务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，
采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程
1、严格执行三级质量控制：
（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，
加大自控力度。
要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例
讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。
修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。
各级医师签字必须履
行职责，不流于形式。
各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月
出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。
并抽查本科当月出院
病历总量
的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。
（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。
随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。
每月将考评、分析意见和整
改意见汇总后反馈给各科室。
2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进
行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。
发现问题及时反馈，限期整改。
3）定向监控：由质控科对各科室
新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。
对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。
每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
2.各种类型病历质控法：
（1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部
分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行
梳理，有效预防。
应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施
新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。
主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱
的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病
人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
对检查中发
现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质
控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。
各个科室应及
时将反馈整改意见上报质控科，对存
在缺陷的病历均要求及时整改。
质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管
院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
（2）归档病历质量监控由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次，对有
单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，
逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质控小组负责统
计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。
各个科
室应及时将反馈整改意
见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。
质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提
出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。