病历质量监控管理制度
医院病历质量监控管理制度
一、目的与意义为了确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，本制度旨在建立和完善医院病历质量监控体系，规范病历书写、管理和应用，提高病历质量，确保病历内容的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室及相关部门，包括但不限于医师、护士、药剂师、检验师等医护人员。
三、制度内容1. 病历书写规范（1）病历书写应遵循《浙江省病历书写规范》和《病历书写规范》的要求，统一使用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
（2）门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
（3）低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名。
2. 病历质量管理（1）建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。
（2）病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（3）建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（4）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（5）鼓励推行病历无纸化。
3. 病历质量控制体系（1）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级“病历质量控制体系”并定期开展工作。
（2）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。
（3）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（4）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
（5）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。
三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。
2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。
3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。
4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。
5.病历书写要及时完成，不得拖延。
四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。
2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。
3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。
4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。
五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。
2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。
3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。
4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。
5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。
六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。
3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。
4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。
七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度第一章总则第一条为了提高住院病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病历的质量监控与管理。
第三条住院病历质量监控与管理应遵循客观、公正、规范、科学的原则。
第四条住院病历质量监控与管理的责任主体为住院医师、主治医师、科主任、质控员及医院质量管理部门。
第二章住院病历质量监控组织与管理第五条成立住院病历质量监控小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
住院病历质量监控小组负责制定住院病历质量监控计划、评价标准、处理措施等。
第六条住院病历质量监控小组定期对住院病历进行质量评价，对存在的问题进行反馈，并提出改进措施。
第七条住院病历质量监控小组应定期向院领导报告住院病历质量情况，对重大医疗事故进行调查分析，并提出处理意见。
第八条各临床科室应设立质控员，负责本科室住院病历的质量监控与管理。
质控员应具备一定的临床经验和病历管理能力。
第九条住院医师、主治医师应严格按照病历书写规范和要求，认真书写住院病历，保证病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
第十条科主任应加强对本科室住院病历质量的管理，定期组织病历质量讲评，提高医师病历书写水平。
第三章住院病历质量评价与控制第十一条住院病历质量评价应包括病历格式、病情描述、诊断、治疗、医嘱、辅助检查、手术记录、护理记录等内容。
第十二条住院病历质量评价标准应按照国家和地方的有关规定制定，并结合医院实际情况进行适时调整。
第十三条住院病历质量评价采用随机抽查、全面检查等方式进行，每月对一定比例的病历进行评价。
第十四条对评价中发现的问题，质控员应及时向住院医师、主治医师反馈，并提出整改要求。
住院医师、主治医师应按照要求进行整改，质控员应对整改结果进行跟踪检查。
第十五条对重复出现问题的病历，科主任应进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。
第四章住院病历质量管理与奖惩第十六条医院质量管理部门应建立住院病历质量管理与奖惩制度，对住院病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对住院病历质量低下的科室和个人进行批评和处罚。
门诊病历质量监控管理制度
门诊病历质量监控管理制度1. 目的和范围本制度旨在监控和管理门诊病历的质量，以确保医疗记录的准确性和完整性。
适用于所有门诊医疗机构和相关医务人员。
2. 定义- 门诊病历：指门诊医疗机构记录患者就诊情况、诊断、治疗计划和其他相关信息的文书记录。
- 质量监控：指对门诊病历进行评估、分析和监督，以识别问题并采取改进措施的过程。
- 管理制度：指通过规章制度和管理手段来保证医疗活动的安全性和质量。
3. 质量监控的内容- 病历书写规范：确保医务人员按照规定的格式和要求书写病历。
- 信息准确性：核实和验证病历中的诊断、治疗和药物信息的准确性。
- 完整性和一致性：确保病历中包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，并保证各项信息相互一致。
- 签名和审核：要求医务人员对病历进行签名，并进行病历审核。
- 问题发现和解决：及时发现和处理病历中的问题，采取相应的改进和纠正措施。
4. 监控和评估方法- 定期抽查：随机选取一定数量的病历进行抽查，并评估其质量。
- 自查和互查：医务人员可以自行检查病历，并相互交流和研究，发现问题并提出改进建议。
- 外部评估：邀请外部专家对门诊病历进行评估和审核。
5. 管理措施- 培训和教育：定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历写作能力。
- 激励机制：建立奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量监控和改进。
- 审核制度：设立专门的审核部门或委员会，负责对病历进行审核和监督。
- 反馈和改进：定期向医务人员反馈病历质量监控结果，并采取相应的改进措施。
6. 法律责任对于故意篡改病历、隐瞒或故意误报相关信息的行为，将依法追究责任。
7. 附则本制度根据法律法规和相关规定制定，并根据实际情况进行调整和完善。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印,并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由.抢救病人必须记录时间（到时、分）。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次,重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
诊所病历质量监控管理制度
诊所病历质量监控管理制度
简介
本文档旨在制定诊所病历质量监控管理制度，以确保诊所病历的准确性和完整性，保障医疗服务的质量和安全。
监控目标
1. 提高诊所病历的质量和准确性；
2. 防止病历造假、篡改和遗漏等违规行为；
3. 保护患者权益和诊所声誉；
4. 提升医疗服务的质量和安全。
监控措施
1. 定期开展内部审核：由专门的质控人员对病历进行抽查，确保病历符合规范要求；
2. 强化培训和教育：定期组织病历书写培训，提升医务人员的专业水平和病历质量意识；
3. 规范病历书写要求：明确要求医务人员按照规定的格式和内容书写病历，确保病历的准确性和完整性；
4. 实施病历检查制度：建立病历复核机制，对病历进行复核和整理，发现问题及时纠正；
5. 应用电子病历系统：引入电子病历系统，提高病历的可追溯性和存储安全性。
监控结果处理
1. 检查结果反馈：将监控结果及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进措施；
2. 教育提醒和警示：对病历质量存在问题的医务人员进行必要的教育提醒和警示，引导其提高病历书写质量；
3. 纠正措施落实：对存在问题的病历进行纠正，并对违规行为进行相应的处理；
4. 监控报告和汇总：定期制作监控报告和汇总，对病历质量进行全面评估和总结。
监控周期
本制度将每年定期进行病历质量监控，确保监控的连续性和有效性。
以上为诊所病历质量监控管理制度的主要内容，为了保证医疗服务的质量和安全，每位医务人员都应严格按照制度要求履行病历书写和监控的义务。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。
本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。
一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。
建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。
二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。
2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。
3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。
三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。
要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。
2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。
3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。
举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。
同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。
四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。
2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。
3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。
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新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分）。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核＞90分为合格病历，＜90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。
处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。
登记结果作为科室及个人奖惩依据。
病历书写制度一、病历书写的一般要求：？（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
？（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
？（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
？（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4 [SX（）20 口am[SX]]或5pm ?（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
？（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
？二、门诊病历书写要求：？（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
？（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
？（三）重要检查化验结果应记入病历。
？（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药, 要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
？（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
？（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
？（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
？三、急诊病历书写要求：？原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：？（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
？（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
？四、住院病历（完整病历）书写要求：？（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
？（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24 小时内完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
？（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：？（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
？（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
？六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：？（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
？（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
？（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略.但如有新情况，应加以补充（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
？（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
?七、表格式病历的书写要求与格式：？（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
？（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
？（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：？（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每I〜2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
？（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。
由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。
凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。
死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
？（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
（七）住院医师病历书写要求：1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率＞90%2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间＜1年，可按月计算, 但至少取连续4个月的平均数。
5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。
处方评价制度1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改, 必须在修改处签名及注明修改日期。
2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中的第二条第7〜12款。
3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。
4、处方开具的其他要求必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中所规定的要求。
5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。
但医师必须注明理由。
6处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。