最新住院病历质量管理实施方案.
住院诊疗质量管理与持续改进实施方案
住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案为了贯彻医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案，并结合本科室实际情况，我们特制定了以下的住院诊疗质量管理与持续改进实施方案：一、成立“科室质控小组”，由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。
二、质控小组负责本科室的质量管理工作，科主任是第一责任人。
三、本科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，如需开展新技术，应事先申报医院并获得批准。
四、认真执行各项医疗制度，尤其是医疗核心制度，如病历书写制度、查房制度、医嘱制度、会议制度、病历讨论制度、交接班制度、合理用药、合理检查、输血管理制度等。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，进行体格检查，开展必要的辅助检查等。
八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案。
24小时内必须完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，对于诊断不准确、疗效不佳的病人，要及时组织讨论、会诊，并及时告知患方用意并要求患者签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书。
质控医生、质控护士要认真审核住院病历，并及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施。
医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好地保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量安全监测指标详见医院质量管理实施方案。
2023年病历管理制度15篇
2023年病历管理制度15篇病历管理制度1（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。
四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。
负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。
每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。
至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。
（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。
手术记录应由操作员或第一助手书写。
如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。
急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。
原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。
如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。
当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。
对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。
病情稳定的患者应至少每3天记录一次。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
病历终末质控方案
主要任务：成立病历终末质控小组，制定质控方案，进行人员培训。
2.第二阶段：实施阶段，时间3个月。
主要任务：按照质控方案，开展病历终末质控工作。
3.第三阶段：总结与改进阶段，时间1个月。
主要任务：总结病历质控工作，分析问题，制定改进措施。
4.持续改进：根据总结与改进阶段的结果，不断优化病历质控工作。
4.优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
5.加强信息化建设，利用病历管理系统提高病历质控工作效率。
七、预期效果
1.提高病历质量，降低医疗风险，保障患者安全。
2.规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
3.提升医疗机构形象，降低医疗纠纷风险。
4
八、实施方案时间表
病历终末质控方案
第1篇
病历终末质控方案
一、项目背景
病历质量是医疗机构服务质量的重要体现，也是保障患者权益、提高医疗安全的基础。为进一步提高病历质量，确保医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历终末质控方案。
二、目标与原则
1.目标：通过病历终末质控，提高病历质量，确保医疗安全，提升医疗服务水平。
2.病历真实性：病历内容应真实反映患者病情、诊疗过程及医务人员行为。
3.病历规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，字迹清楚，表述准确。
4.病历及时性：病历应及时完成，不得拖延。
5.病历连续性：病历内容应保持连续性，不得出现逻辑错误。
六、保障措施
1.加强法律法规培训，提高医务人员法律意识。
2.建立健全病历质控制度，确保病历质控工作常态化、规范化。
四、质控流程
1.病历收集：质控员负责收集已归档的病历，确保病历的完整性。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
医疗机构病历管理规定最新版本
十八、病历的伦理审查
18.1医疗机构应设立病历伦理审查机构，对病历管理中的伦理问题进行审查和监督。
18.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、病历信息的使用和共享、病历研究等方面。
18.3医疗机构应制定病历伦理审查标准和流程，确保审查工作的规范性和公正性。
18.4医疗机构应定期对病历伦理审查工作进行评估，不断提高审查质量。
十九、病历的宣传教育
19.1医疗机构应积极开展病历管理的宣传教育活动，提高公众对病历重要性的认识。
19.2宣传教育活动应包括病历书写规范、患者权益保护、病历信息安全等内容。
19.3医疗机构应利用多种媒介进行病历宣传教育，如举办讲座、发放宣传册、设置展板等。
11.4医疗机构应建立健全病历法律风险防控机制，提高医务人员的法律意识和法律素养。
十二、病历的培训与宣传
12.1医疗机构应定期组织病历管理培训，提高全体医务人员对病历管理的认识和能力。
12.2培训内容应包括病历书写规范、病历管理流程、病历电子化应用、病历法律风险防控等方面。
12.3医疗机构应通过多种渠道加强病历管理宣传，提高患者对病历权益的认识，增强患者参与病历管理的积极性。
7.2医疗机构应设立投诉举报渠道，接受社会各界的监督，及时处理病历管理中的问题。
7.3医疗机构应定期对病历管理情况进行自查，发现问题及时整改，并追究相关人员责任。
7.4医疗机构应加强对病历管理人员的培训和考核，提高病历管理水平和业务能力。
八、病历的应急处置
8.1医疗机构应制定病历应急管理制度，应对病历遗失、损坏、被盗等突发情况。
16.4医疗机构应定期公布病历考核与评价结果，接受社会监督，不断提升病历管理水平。
住院病历质控
3.定期对病历质量控制工作中的责任落实情况进行检查，确保各项职责得到有效执行。
十九、信息反馈与公开
1.建立信息反馈机制，及时将病历质量控制结果向全院公开，提高透明度。
2.定期发布住院病历质量报告，向全院通报质量改进情况，接受监督。
十七、持续改进机制的建立
1.建立住院病历质量持续改进机制，定期回顾质量控制措施的实施效果，不断优化改进。
2.设立专项改进基金，支持病历质量改进项目的研究和实施。
3.鼓励创新思维，探索新的病历质量控制方法和技术，推动住院病历质量控制的持续发展。
十八、责任与问责
1.明确各级管理人员和医务人员在住院病历质量控制中的职责，确保责任到人。
2.建立创新基金，支持病历质量控制相关的科研项目和新技术应用。
3.定期举办质量改进创新大赛，激发员工的创新热情，促进病历质量控制水平的不断提升。
二十六、监督考核与评价
1.建立健全的监督考核机制，对住院病历质量控制工作的实施情况进行定期评估。
2.设立考核指标体系，确保评价的科学性和公正性。
3.根据考核结果，对表现优异的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行整改。
2.利用内部培训、讲座等形式，加强医务人员对病历书写规范和质控知识的掌握。
3.通过医院网站、公告栏等平台，宣传病历质量控制成果，树立良好的医院形象。
十一、风险管理
1.建立病历质量控制风险管理体系，对可能出现的风险进行识别、评估和预防。
2.定期进行风险排查，对发现的风险隐患及时进行处理，防止质量问题的发生。
2.通过患者满意度调查，收集患者对病历和医疗服务的意见和建议，作为质量改进的依据。
3.提供患者教育资源，帮助患者了解病历的重要性，提高患者对医疗服务的理解和信任。
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最新住院病历质量管理实施方案
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病
案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。
为此，我院特制
定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。
各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。
病案归
档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审
核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。
定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）
的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。
要有相关记录。
第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。
医务科
对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、
格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对
出院病历进行质控。
医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病
历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。
重点病历包括
疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计
划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两
种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，
每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。
检查书写及时性和质量
（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种
知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。
4、第四级：病案管理委员会。
负责全院病案管理的监督、控制
和管理工作。
每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况
进行点评、促进持续改进。
评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工
作成绩突出奖。
三、评定办法
（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环
节和项目实行单项否决制。
（详见《医院病历质控标准》）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）
以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计
划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术
前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或
死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病
程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术
前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种
病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、
会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括
病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。
杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历
书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。
3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。
缺陷病历处罚标准：
（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）
1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。
同时扣除科主任300元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任300元。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升
一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室
及个人的评优资格。
（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。
（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。
（四）丢失病历每份罚责任人2000元。
（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每
天每份病历10元，直至归档。
（六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。
（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科
室每次每份病历50元。
（八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级
部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责
任人承担相应的后果。
（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责
任人的责任。
本规定由医务科负责解释。
本规定自2018年4月16日起开始实施。
既往与此规定不符者，以此规定为准。
本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。
医务科。