2019最新住院病历质量管理实施方案.
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方得合法权益，制定本规定。
第二条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与，包括门(急)诊病历与住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历得管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历与电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历与病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历得质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目得泄露患者得病历资料。
第二章病历得建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历与住院病历编号制度，为同一患者建立唯一得标识号码。
已建立电子病历得医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码与身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历与住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》与《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历质量管理实施方案细则草案
病历质量管理实施方案细则草案为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，全面提高我院医疗人员综合素质及医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。
1对内1科、内2科、妇产科、五官科、中医科、肛肠科、外科、骨科、甲亢科、皮肤科将不定期每月进行一次在架病历抽查。
首志超过8小时未完成扣罚20元/次。
入院超过24小时未完成扣罚10元/次，住址、楣栏填写不全，医嘱未划线者扣罚2元/次。
病程记录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、麻醉前、后访视记录、术前讨论记录未按时完成扣罚5元/次。
上级医师查房记录48小时内（D型病历12小时内）未完成及上级医师未签名确认者管床医生扣罚5元/次，上级医师扣罚5元/次）。
阶段小结超过1月，转科记录超过24小时未完成者扣罚10元/次。
2出院后病历，出院后96小时内应由病案室工作人员全部回收到病案室并交由质控员进行终末质控。
病历延迟1天上交，按每日20元收取科室罚款。
遗失1份病历，扣罚科室100元/份，并于5日内补齐完成。
3科室每月委派一名科控人员，名单上报医务科。
要求对全科病历质控，并进行月质量分析及组织全科医生分析总结记录。
具体内容包括：参加人时间完成任务情况（入院出院完成床日数床位使用率甲级病历率治愈率好转率未愈死亡）。
每季度行全院质控通报。
发现1份IV、V级扣罚管床医生300元，科控人员及科主任各100元，并通知科室相关人员去医务科修改。
凡接医务科通知，无特殊原因当天未到者扣罚50元/次。
第二天仍未到者，停处方权一周，并全院通报批评。
按甲级病历率高低每季度取前三名予奖励，一等奖500元；二等奖300元；三等奖100元。
若科室总罚款额超过200元，按罚款额的5% ，扣罚到科主任。
目标要求：甲级病历率达90%以上，消灭IV、V级病历。
处方管理草案1处方书写应严格按照处方书写规则执行（详见病历书写规范31-32页）。
2药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
医疗机构病历管理规定（2019修订）_规章制度_
医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
病历质量管理实施方案
病历质量管理实施方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。
患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。
已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的一、管理办法(一)实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。
出科病历要达到甲级病历要求。
医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为:1、定期组织全院性医疗质量大检查;2、配合值班领导检查;3、各种临时性不定期检查。
(二)检查内容1、病历书写格式严格按照病历书写基本规范要求的书写格式书写。
2、病历内容严格按照病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。
例如:入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。
特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。
3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认(三)由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。
成立病历质量管理委员会，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
(四)病历质量评价采取核算制。
病历质量检查结果直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
医疗机构病历管理规定(2019修订)
（1）患者基本信息；
（2）就诊经过；
（3）检查、检验结果；
（4）诊断与治疗；
（5）病情变化及转归；
（6）其他需要记录的内容。
四、病历的保存
4.1医疗机构应设立专门部门或人员负责病历的保存工作。
4.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
12.2医疗机构应建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行查处，并按照规定对相关责任人进行处罚。
12.3医疗机构应积极配合卫生健康行政部门及相关部门的监督检查，如实报告病历管理情况，并接受处理。
十二、病历管理的法律责任（续）
12.4医疗机构及其医务人员在病历管理中，如发生以下情形，应承担相应的法律责任：
（1）泄露患者隐私，侵犯患者合法权益；
（2）篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；
（3）未按规定保存病历，导致病历丢失或损坏；
（4）未履行病历管理职责，造成严重后果。
12.5医疗机构应建立健全病历管理纠纷处理机制，对患者提出的病历相关投诉，应认真调查、及时处理，并采取有效措施防止类似事件再次发生。
十三、病历管理的持续改进
2.1病历分为门诊病历、住院病历和急诊病历。
2.2医疗机构应按照国家卫生行政部门的规定，对病历进行统一编码，确保病历的唯一性。
2.3病历编码应包括患者基本信息、就诊日期、病历类别等内容。
三、病历的收集与整理
3.1医疗机构应制定病历收集、整理的工作流程，明确责任人。
3.2医疗机构应确保病历收集的及时性、完整性和准确性。
9.4培训内容应包括但不限于：
（1）病历书写的法律、法规要求；
（2）病历管理的具体操作流程；
住院病历质量管理实施方案
住院病历质量管理实施方案人民医院住院病历质量管理实施方案(草案)实施目的病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。
为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
实施方法一、建立四级监控体系1、一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、科室质控医师、科室质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
床位经管医师(住院医师)对所管辖的每份出院病历进行自查自控。
医疗组长或主治医师对本组每份出院病历进行质控，在评分表中注明存在问题、评分并签名。
科室质控医师对每份出科病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，按医院规定时间交病案室病区主任和科室质控医师重点质控:本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、诊断不明、自动出院、住院?30天的病历;2、二级监控:由医务科、质管办、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责:医务科质管办、病案室负责对运行和归档病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查;院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查;门诊部负责各诊室门诊病历的质量检查。
3、三级监控:由病案室人员组成。
职责:负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、经过科室质控后的出院病历的排序和完整性等进行审查并及时整理归档。
病案首页中缺科主任、医疗组长(副主任医师或主治医师)、科室质控医师、护士签名的病历视为未经科室质控的病历，未经科室质控的病历不得归档。
病历质量管理方案
病历质量管理方案一、引言在医疗行业中，病历是医生和患者之间交流的重要依据，也是医疗质量评估的重要指标之一。
为了提高病历质量，确保医疗过程的准确性和科学性，我们制定了本病历质量管理方案。
本文将详细介绍我们的管理措施和改进方法。
二、背景病历记录是医疗保障体系中的基础环节，不仅关系到医疗质量，还关系到医疗纠纷的解决以及医疗费用的结算。
过去存在的问题是病历记录质量不稳定，有时存在遗漏、错误甚至造假的情况。
为了提高病历记录的准确性和完整性，我们需要建立病历质量管理体系。
三、目标1. 提高病历记录的准确性和完整性；2. 防止病历记录中的错误和虚假；3. 保护患者隐私和医疗机构合法权益；4. 优化病历记录的管理流程。
四、管理措施1. 建立病历质量管理小组：由医院内不同科室的专家组成，负责病历质量管理的制定、监督和评估；2. 制定《病历质量管理规范》：明确病历记录的要求、格式和内容，并定期修订和更新；3. 完善病历记录系统：引入电子病历系统，提高病历记录的规范化和便捷性，并配备专业的技术支持团队；4. 加强培训和教育：定期组织医务人员培训，提高他们的病历记录技能和意识，并确保他们了解和遵守病历质量管理规范；5. 强化质量监督和考核：建立病历质量考核指标，定期对医务人员的病历记录进行检查和评估，并对表现出色和有待改进的人员给予相应的奖惩；6. 加强宣传和沟通：通过内部会议、宣传栏目、培训材料等方式，向医务人员普及病历质量管理相关知识，提高其对该管理方案的认识和理解。
五、改进方法1. 引入病历审核制度：在病历记录完成后，由专业审核人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性；2. 随机抽查病历：定期进行病历随机抽查，对病历记录进行质量评估，及时发现问题并进行纠正；3. 提供模板和指南：为医务人员提供病历记录的模板和指南，使他们更加规范和标准地填写病历；4. 注重患者参与：鼓励患者对自己的病历进行监督和反馈，及时纠正错误和提出改进建议；5. 制定违规处理措施：对于病历记录中的严重错误、遗漏和虚假行为，按照医院规定进行相应的处理，以保证医疗过程的公正和规范。
病历质量管理实施方案细则 - 副本
病历质量管理实施方案细则为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。
一、管理办法1、全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1.1定期组织全院性医疗质量大检查；1.2组织医疗质量行政督导检查；1.3配合值班领导检查；1.4各种临时性不定期检查；1.5临床科室间交叉检查。
2、由医教科带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、扣罚措施扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下：1、24小时内未完成住院记录（未及时在打印病历上签名），扣罚主管医师50元。
2、8小时内未完成首次病程记录，扣收治入院的执业医师50元。
3、病历归档要求一般病历3天内归档，死亡病历要求7天内归档，延迟归档病历的扣罚：病历归档延迟第1天，扣罚相关科室10元；病历归档延迟第二天，扣罚相关科室20元；延迟第三天，扣罚相关科室40元；病历归档延迟第四天，扣罚相关科室80元；以此类推。
4、运行病历或归档病历中缺授权委托书、知情同意书、谈话记录、死亡医学证明书或出现无法律效力的授权委托书、知情同意书、谈话记录、死亡医学证明书每项扣对该项文书负责的医师50元。
5、每季度中归档病历中出现乙级病历每份扣主管医师20元。
6、归档的丙级病历第一份扣主管医师100元；每季度出现第2份丙级病历起每份病历扣主管医师10%当季度奖金，多份丙级病历叠加扣奖金。
运行病历：7、运行病历为乙级病历每份扣20元。
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2019最新住院病历质量管理实施方案
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。
为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。
各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。
病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。
定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。
要有相关记录。
第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。
医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病
历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容
不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标
准》对出院病历进行质控。
医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进
行监督。
重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输
血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时
效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。
检查书写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及
三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会
诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。
4、第四级：病案管理委员会。
负责全院病案管理的监
督、控制和管理工作。
每季度召开病案质量管理会议，对本
季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。
评选出优秀病
历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。
三、评定办法
（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量
的重要环节和项目实行单项否决制。
（详见《医院病历质控标准》）
（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为
乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；
无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊
断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式
手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死
亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要
求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不
能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为
丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院
记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级
医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、
有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记
录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟
通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括病理报告
单、医学影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按
丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在
两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。
杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评
比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科
主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。
3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。
缺陷病历处罚标准：
（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）
1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。
同时扣除科主任300元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成
的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书
造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任300元。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则
延缓晋升一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者
取消科室及个人的评优资格。
（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。
（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。
（四）丢失病历每份罚责任人2000元。
（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主
管医师每天每份病历10元，直至归档。
（六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病
历10元，直至归还。
（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，
扣责任科室每次每份病历50元。
（八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响
（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负
责追究责任人的责任。
本规定由医务科负责解释。
本规定自2018年4月16日起开始实施。
既往与此规定不符者，以此规定为准。
本方案
执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。
医务科。