病历环节质量管理方案
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
病历质量质控管理制度
病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历管理制度
医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。
住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理中非常重要的一个环节，它关乎医疗服务质量和患者安全。
下面是医院病历质量控制的标准格式文本，详细介绍了医院病历质量控制的流程图及相关内容。
一、病历质量控制流程图病历质量控制流程图主要包括以下几个环节：病历书写规范、病历审核、病历评审、病历反馈和病历改进。
1. 病历书写规范病历书写规范是保证病历质量的基础，医院应制定相关的病历书写规范，明确病历的基本要求和规范格式。
医生在书写病历时应注意以下几点：- 确保病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊或者不明确的词语。
- 病历应具有逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。
- 病历应有明确的日期、时间和医生签名，确保病历的真实性和可追溯性。
2. 病历审核病历审核是对病历的内容进行审核和检查，确保病历符合规范要求和医学常识。
医院应设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对病历进行审核。
病历审核的主要内容包括：- 病历的完整性和准确性，包括病史采集的全面性和准确性。
- 病历的逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。
- 病历的医学术语和缩写的正确性，避免使用含糊或者不明确的词语。
- 病历的日期、时间和医生签名的完整性和真实性。
3. 病历评审病历评审是对病历质量进行评估和分析，发现问题并提出改进措施。
医院应设立病历评审委员会，由专家组成，定期对病历进行评审。
病历评审的主要内容包括：- 病历的合理性和准确性，是否符合临床实际情况。
- 病历的规范性和完整性，是否符合病历书写规范要求。
- 病历的可读性和易懂性，是否能够清晰地表达病情和医生的诊断意见。
- 病历中是否存在错误或者疏漏，是否需要补充或者修改。
4. 病历反馈病历反馈是将病历的评审结果反馈给相关医生和科室，促使其改进病历质量。
医院应建立病历反馈机制，确保评审结果及时反馈给相关人员。
病历反馈的主要内容包括：- 病历评审的结果和意见，包括病历存在的问题和改进建议。
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临床科室病历环节质量管理实施方案
为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。
一、组织管理
成立医院病历环节质量管理小组
组长：副院长
副组长：医务科科长
质控部主任
工作职责与工作内容：
1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。
2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。
科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。
3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。
二、总体要求：
1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。
2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。
3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。
4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。
5、打印纸张一律采用A4规格。
6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。
7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。
三、医嘱单、体温单打印及签字要求：
1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。
2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。
四、病历书写、打印要求
1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。
入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认，
2、一般项目必须填写完整。
3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。
4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写
5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。
6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。
7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
签名。
8、第一次的病程记录统一标识为：“病程记录”，要求书写位置居中且与时间在同一行。
不能标示“首次病程记录”或“首次病程”等，首次病程记录应在8小时内完成。
9、上级医师查房意见仍按医院统一模板书写。
正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格书写。
10、医师签名应在正文下一行的右下角位置。
手写签名位置：统一在打印体的右侧。
11、病程记录原则上要求写满一页打印一页。
（特殊情况：如存在医疗安全隐患、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容可以续写续打）。
抢救记录、输血记录必须按照医院要求规范书写，抢救记录未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术后的病程记录可续写续打。
12、术前小结、术前讨论、手术记录单独一页书写，并及时打印、签字。
13、所有运行病历必须按规范排序。
五、病历首页填写要求
1、首页中凡涉及医师需填写的项目在病历出科前必须按要求填写准确、齐全，不得有漏项、错项。
2、诊断名称、手术操作名称要尽量准确规范，以便准确编码。
3、病历首页共计2页，要求正反两面打印，注意顺序正确。
六、处罚规定
1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历，每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份；同一科室发生两次上述情况，将加倍扣款。
2、质控部检查运行病历时发现以下情况，每份病历扣罚责任科室当月奖金100元，同一科室发生两次上述违规行为，扣罚责任科室当月奖金200元。
连续三次检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份400元。
（1）病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录；
（2）抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录；
（3）实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录；
（4）手术病历术后24小时后无手术记录；
（5）在病历中摹仿或代替他人签名。
3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目，每份病历扣罚责任科室当月奖金50元，同一科室发生两次上述情况，扣罚责任科室当月奖金100元；连续三次以上检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份200元。
（1）入院记录、再入院记录未在24小时内完成。
（2）首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（3）未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录；
（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录；
（5）病危病人未按要求随时记录病程（每天至少一次）；
（6）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内（接班后24小时内）完成；（7）转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；
（8）输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；
（9）缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；
（10）无术前小结，二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录；
（11）无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；
（12）无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；
（13）手术记录未在术后24小时内完成。
3、质控办检查运行病历时发现以下问题，每份病历扣罚责任科室当月奖金20元，同一科室多次发生同一问题，将加倍扣款每份40元。
（1）满页病历和体温单未及时打印；
（2）运行病历排序混乱
（3）病历满页打印后，各级医师未及时签字（超过3天者）。
（4）普通病程记录、术后记录未及时书写（超过时限2天以上者）。
质控部
2014年9月30日。