医院病历质量管理办法.doc
医院病历质量控制管理办法
病历质量控制管理办法为进一步规范我院病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分表》等相关法规、规范，制定本制度。
一、工作目标依据各级卫生行政部门病历书写质控要求及三级综合医院评审标准，对我院门急诊和住院病历进行全面质控，加大管理力度，完善奖惩措施，以进一步提高我院病历质量管理水平，确保各项医疗制度落实到位，有效保障医疗质量和医疗安全。
二、组织机构与工作职责（一）病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务部主任、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。
（二）院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。
（三）科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。
三、实施办法（一）科室病历质控1、科室病历质控小组对本科室所有出院病历做好质控检查，确保病历准确、完整、规范。
同时，对本科室的运行病历做好自查督促工作。
科主任做好科室病历质控小组的协调管理工作，并将科室病历质控小组名单报备医务部。
科室病历质控医师由科主任委任。
2、科室病历质控医师每月对本科室运行病历及归档病历进行评价、考核，有持续改进意见。
归档病历考核比例不低于25%。
（二）院级病历质控1、院级病历质控小组每月对各科室运行病历进行抽查。
2、院级病历质控小组每月对各科室归档病历进行检查，抽查病历数不低于月出院总数的15%。
院级病历质控医师由业务能力及责任心强的主治医师担任。
3、每月发布《病历质量奖惩通报》，每季度发布《病历质量分析反馈》，落实病历质量奖惩及持续改进。
4、每季度组织召开病历质量管理委员会暨病历质控医师会议，制定病历质量管理工作计划，改进病历质量管理制度，讨论分析病历质控检查中发现的问题，拟定相应的整改措施。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院关注的重要内容。
下面店铺为大家整理了有关病历质量管理的范文，希望对大家有帮助。
病历质量管理制度篇1一、管理办法1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。
出科病历要达到甲级病历要求。
医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1.1定期组织全院性医疗质量大检查;1.2配合值班领导检查;1.3各种临时性不定期检查。
2 、检查内容2.1病历书写格式严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。
2.2病历内容严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。
例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。
特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。
2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、奖罚措施1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、三等奖。
2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
医疗机构病历管理办法
医疗机构病历管理办法一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本办法。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录等，应按照规定进行保存。
2. 门（急）诊病历由患者本人或家属保管，如有遗失，应及时向医疗机构报告，并办理挂失手续。
3. 住院病历应由医疗机构负责保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。
4. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历资料的安全、完整。
5. 医疗机构应设立专门部门负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历保存部门应建立健全病历借阅、归还、损坏、遗失等管理制度，并严格执行。
7. 病历保存部门应配备必要的设施设备，确保病历资料的防盗、防潮、防虫蛀等要求。
8. 病历资料的销毁应严格按照国家有关规定执行，禁止擅自销毁病历资料。
9. 病历保存部门应定期对保存的病历进行整理、编目，便于查阅和利用。
10. 医疗机构应积极开展病历电子化管理，提高病历保存、查阅、传输的效率。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历书写应注明日期、时间，由相应医务人员签名。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。
（2）住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查、诊断、治疗、转归、出院记录等内容。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历书写完成后，由相应医务人员进行初步审核。
（2）审核通过后，将病历资料交由病历归档部门进行整理、归档。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。
2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。
3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。
6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。
8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。
（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。
三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。
质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。
（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。
（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。
一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。
二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。
运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。
三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。
四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。
五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。
各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。
1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。
1）病历质评﹤75分。
2）病历缺页致病历不完整。
3）病历丢失，抽查的病历无法提供。
4）终末病历缺入院记录，初次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。
5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。
6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7）疑问病例缺疑问病历讨论记录。
8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。
9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。
10）缺特殊检查（医治）赞成书或缺患者（近亲属）署名。
11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。
12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。
13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。
曾经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会肯定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处置惩罚，其义务人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内呈现2份丙级病历年终取消科室评优资格。
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医院病历质量管理办法
为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。
第一部分医疗病历书写管理
一、门诊病历管理：
1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。
门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。
未按规定每份扣发10元。
2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。
二、现病历管理：
1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。
2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。
4、临床诊疗管理规定：
以下各项若未按规定执行，每处扣20元
（1）未及时记录三级或上级查房的；
（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；
（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；
（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；
（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；
（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；
以下各项若未按规定执行，每处扣50元
（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；
（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；
5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。
若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
三、归档病历的管理：
1、归档病历上交时限管理
归档病历病人出院7个工作日内必须上交。
超出时间：≤3天的每份扣10元；4～7天的每份扣20元；8～14天的每份扣50元；≥15天的每份扣100元。
2、病历质量管理：
（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元；
（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元；
（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元；
（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；
3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。
（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；
（2）无出院录、入院录、病程记录，危重患者无抢救记录；
（3）无医嘱单；
（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；
（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；
（6）病危患者无特护记录单；
（7）病历记录有误而导致严重差错事故；
（8）缺知情同意书的。
4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级改变，扣质评人员津补帖。
5、病案评审小组每月按30%随机抽查每科的归档病历，如甲级病历＜90%，甲级以下的病历每份扣50元。
6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。
每年度对归档病历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率＞95%的科室每月奖励200元。
四、病案室的管理：
（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出加重处罚，扣发当事人100元/次。
（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。
第二部分护理病历书写管理
一、住院病历质量管理
1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣5元，涂改每处扣5元。
2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。
3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元，漏测生命体征每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。
4、健康教育未及时宣教每份扣10元。
5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣10元，记录漏项每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣100元。
二、门诊护理文书质量管理：
1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣50元，输液单缺签名每处扣5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣10元，缺执行时间、执行人签名每项扣5元。
2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣10元，记录不全每项扣5元，缺病人去向记录每例扣5元。
第三部分考评与奖惩
1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。
2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。
3、奖励：
每份无缺陷归档病历奖励所在科室医、护各5元；
每份归档病历奖励病历质控小组2元；
按月统计上报质管科按季度兑现。
本办法自2010年6月1日起执行。