医院病历管理制度
医院病历管理制度(标准版)
医院病历管理制度一、在案住院病历管理住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在制度时限内完成。
在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向部门报案。
有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
二、门（急）诊病历由接诊医师按制度认真填写后交患者本人负责保管。
三、住院病历的整理与回收医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。
住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按制度的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。
出院病历需在三天内（死亡病历在一周内）由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。
病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
四、住院病案的建档与保存患者出院后病历（案）需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。
住院病案原则上应永久保存。
科室及个人不得以各种名义私自保管病历（案）。
五、住院病历（案）的查阅与复印机构和个人申请查阅、复印病历（案）时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理制度》执行。
未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历（案）或超范围复印病历（案）。
严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
医院病历管理制度
医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。
医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
医院病历管理制度通用
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。
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医院病历管理制度
1.目的：保证病历资料客观、真实、完整。
保护患者隐私，维护病历安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
2.范围：全院。
3.定义
3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
3.2病案：病历归档后形成病案。
3.3病历查阅：在病案室查看、阅读病历。
3.4病历借阅：将病历借出病案室进行查看、阅读。
3.5病历复印：用复印机、照相机等设备复制质病历资料。
4.权责
4.1病区:保管住院运行病历及归档前出院病历。
4.2病案室：负责出院病历的保管，提供病历查阅、借阅、复印服务。
4.3医务人员：查阅、借阅本治疗组及相关病历。
4.4患者及代理人：复印患者住院病历中允许复印的部分。
4.5全院工作人员：保护患者隐私，避免患者病历及相关信息外泄。
5.制度内容
5.1病历保管
5.1.1门急诊病历保管
5.1.1.1门急诊病历原则上由患者负责保管。
5.1.1.2门急诊电子病历由医院保管，知情同意书、签字单等表单，经诊区扫描后归于门急诊电子病历，保存电子档。
5.1.2住院病历保管
5.1.2.1患者住院期间，住院病历由病区统一保管。
5.1.2.2因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
5.1.2.3注意保护患者隐私，未授权人员不得翻阅查看病历。
5.1.2.4住院病历暂时不使用时需及时放回病历车，病历无人看管时，病历车需及时上锁。
5.1.2.5患者出院后，住院病历及时整理存放，存放地址需上锁或采取其他措施，避免病历遗失。
经科室审核后，7个工作日内交病案室归档存放。
5.1.3归档病历保管
5.1.3.1住院病历的保存期不得少30年。
5.1.3.1.1住院病历电子化存储后，原件可下架保存。
5.1.3.1.2所有的住院病历都按统一原则保存。
5.1.3.2归档后病历原则上一律不得修改。
如病历归档后出现以下情况，经审批后方可完善修改。
5.1.3.2.1科室自查发现有漏记、错记的，由科室提出申请，报质管办备案。
5.1.3.2.2医院医疗质量督查中发现有漏记、错记的，由相关职能部门提出申请，报质管办备案。
因篡改病历造成的医疗纠纷、医保经济纠纷等由当事人承担全部责任。
5.1.3.3病案库房由病案室管理人员管理，非病案室人员不得擅自进入库房。
5.1.3.4病案注意防虫害，库房门窗严密。
一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。
5.1.3.5做好库房防火、防盗、防光、防尘、通风防潮等工作。
严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。
5.1.3.6工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。
5.1.3.7库房内病历资料应分类存放，排列整齐，编号有序。
5.1.4 30年以上住院病历如需销毁，由总务部安排专人将需要销毁的病历送往指定造纸厂化浆销毁。
5.2病历信息保密
5.2.1本院员工皆负有为患者保密的义务与责任。
5.2.2查阅、借阅、复印病历手续要完备，符合管理规定。
5.2.3所有患者治疗、诊断相关的资料均应视为隐秘资料，严禁向任何非授权人士泄露资料内容。
5.2.4不得电话查询患者病历资料。
5.2.5为维护病历资料的隐秘性，非工作人员不得进入病案室库房。
5.2.6所有含患者信息（包括身份证号、出生日期及姓名）的资料不得随地丢弃，需妥善保管，定期统一收集、销毁。
5.3病历查阅与借阅
5.3.1以下人员可以查阅患者的病历
5.3.1患者医疗小组成员。
5.3.1.2因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师等）、护士、临床药师、职能部门工作人员。
5.3.1.3经教学管理部批准同意的规培或轮转生、进修生、实习生。
5.3.14因办理案件需查阅病历的公安、司法部门人员。
5.3.1.5因办理理赔需查阅病历的保险公司人员。
5.3.2查阅病历人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务：
5.3.2.1患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。
5.3.2.2经管患者本次住院的护士、营养师、康复师等医务人员，应携带工作牌。
5.3.2.3规培或轮转生、进修生、实习生，应持盖有教学管理部公章的查阅申请单及本人工作牌。
5.3.2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、承办人员的有效身份证件。
5.3.2.5保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意查阅的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合
同复印件，患者近亲属同意查阅的法定材料。
5.3.3病历借阅
5.3.3.1除本院职能部门进行的病历检查、病历讨论、医疗纠纷处理等情况外，病历一律在病案室内查阅。
因以上工作原因需将病历借出病案室，必须办理书面借阅手续。
5.3.3.2所借病历不得擅自篡改、拆订、复印和转借，并及时归还。
5.3.3.3医护人员个人晋升、科研等原因需查阅病历资料，一律在病案阅览室内查阅翻拍版。
晋升人员只能借出需上交病历。
5.3.3.4国家法律、法规允许的机构或部门（如法院等执法机构或劳动保障部门），因工作原因需将病历借出病案室查阅，必须经医务部同意，并办理书面借阅手续。
5.3.3.5实习生和进修生不能将病历借出病案室。
5.4病历复印
5.4.1以下人员或机构可以复印患者的病历
5.4.1.1患者本人或其代理人；死亡患者法定继承人或其代理人。
5.4.1.2为了更好地了解病史，给患者提供更好的医疗服务，经管医师、护士、营养师、康复师等医务人员。
5.4.1.3因办理案件需复印病历的公安、司法部门。
5.4.14因办理理赔需复印病历的保险公司。
5.4.2复印病历人员需提供以下证明材料，并填写病历复印单，病案室方可提供复印服务。
5.4.2.1经管患者本次住院的医师、护士、营养师、康复师等医务人员，需提供相关工作证件。
5.4.2.2患者复印病h，需出人有效身份证明。
5.4.2.3患者代理人复印病历，应出示代理人有效身份证明，并提供患者身份证、患者与代理人关系证明或委托书。
5.4.2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、本人身份证或相关证件（采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明）。
5.4.2.5保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意复印的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明及患者近亲属同意复印的法定材料。
5.4.3可以为申请人复印的病历资料如下
5.4.3.1门（急）诊病历。
5.4.3.2住院病历中的住院志（入院记录）。
5.4.3.3体温单。
5.4.3.4医嘱单。
5.4.3.5化验单（检验报告）。
5.4.3.6医学影像检查资料。
5.4.3.7特殊检查（治疗）同意书。
5.4.3.8手术同意书，麻醉同意书。
5.4.3.9手术及麻醉记录单。
5.4.3.10病理报告。
5.4.3.11护理记录。
5.4.3.12出院记录。
5.4.4申请复印住院现病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，由病区指定医务人员携带所需现病历内容到病案室复印，复印完毕后由病区医务人员及时将病历带回病区。
5.4.5病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当加盖证明印章，并按照规定缴纳工本费。
6.注意事项：需查阅、借阅、复印病历人员，证明材料必须提供齐全，方有权使用病历。
病历只能由病案室统一复印。
病历复印时陪同的医务人员要注意保管病历，病历应始终在医务人员的视线内，防止丢失、被窃等现象发生。
严格遵守《医疗机构病历管理规定》，不得向任何个人或单位泄漏露患者住院信息。