电子病历管理制度
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历管理制度
电子病历管理制度电子病历管理制度一、目的和范围电子病历（EMR）管理制度的目的是为了规范和保障医疗机构电子病历的管理和使用，提高病历信息的质量和安全性。
该制度适用于所有使用电子病历的医疗机构及其相关人员。
二、责任和义务1. 医疗机构负责制定和实施电子病历管理制度，并对其进行监督和评估。
2. 电子病历管理员负责病历系统的维护、备份和安全性控制，并对医务人员进行培训和宣传工作。
3. 医务人员应按照规定的操作流程进行电子病历的填写、修改和使用，并确保所填写的信息真实、准确、完整。
三、电子病历的填写和修改1. 医务人员在填写或修改电子病历时，应使用个人专属账户进行登录，并保管好自己的登录密码。
2. 医务人员在填写或修改电子病历时，应按照规定的格式和要求进行，包括个人信息、主诉、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
3. 对于个人信息的修改，应进行双重确认，确保被修改人同意并在相应的修改记录上签字确认。
四、电子病历的使用和保密1. 电子病历系统应建立相应的权限管理机制，确保不同级别的医务人员只能访问和修改其职责范围内的病历信息。
2. 医务人员应对患者的电子病历信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用病历信息。
3. 医疗机构应建立相应的防火墙和安全控制措施，保护电子病历信息免受网络攻击或病毒感染。
五、电子病历的备份和恢复1. 医疗机构应定期进行电子病历的备份工作，并保存在安全可靠的地方，以防止数据丢失或损坏。
2. 发生数据丢失或损坏的情况时，医疗机构应及时采取措施进行数据的恢复和修复，以保障病历信息的完整性和可用性。
六、评估和改进1. 医疗机构应定期对电子病历管理制度进行评估，发现问题及时进行改进，并加强培训和宣传工作。
2. 医疗机构应加强与相关部门和机构的合作，共同探讨和分享电子病历管理的经验和问题，不断提高管理水平和服务质量。
七、附则1. 本制度的修改和解释权归医疗机构所有。
2. 本制度自实施之日起生效。
以上是一份关于电子病历管理制度的简要描述，具体的制度内容和操作流程应根据医疗机构的实际情况和需求进行制定和调整。
医院护理电子病历管理制度.docx
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容
应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历基本管理制度
电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。
三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。
2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。
3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。
四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。
2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。
3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。
五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。
2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。
3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。
六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。
七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。
八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。
九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度一、总则1.1目的：为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和信息安全性，保护患者隐私，建立健全的电子病历管理制度。
1.2适用范围：本制度适用于医院所有科室和工作人员。
1.3定义：（1）电子病历：指以电子形式记录和管理患者病历信息的文件。
（2）电子病历管理系统：指医院中用于存储、查询、分析和管理电子病历的软件系统。
二、电子病历的生成和录入2.1生成：医务人员应通过科学、规范的流程生成电子病历，包括患者信息的采集、病史的记录等。
2.2录入：医务人员应按照规定的格式和要求，将患者的相关信息和病历内容录入电子病历管理系统。
三、电子病历的存储与保护3.1存储方式：医院应建立稳定可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的安全保存。
3.2数据备份：医院应定期对电子病历数据进行备份，保存备份数据的设备和位置应安全可靠。
四、电子病历的查询和使用4.1查询权限：医院应根据不同的岗位和职责，设置不同的查询权限，确保信息安全性。
4.2使用规范：医务人员在查询和使用电子病历时，应遵守职业道德和相关法律法规的规定，保护患者隐私。
4.3病历修改：医务人员在修改电子病历时，应确保修改符合事实，并在修改记录中注明修改的原因和时间。
五、电子病历的共享与交流5.1共享范围：医院应建立合理的共享机制，确保电子病历在不同科室和医务人员之间的共享与交流。
5.2共享授权：医院应建立明确的共享授权机制，避免未经授权的共享行为。
六、电子病历的安全性和隐私保护6.1安全保密：医院应采取技术和管理措施，确保电子病历的安全性和隐私保护。
6.2访问控制：医务人员在使用电子病历管理系统前应经过身份认证，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。
6.3审计追踪：医院应建立电子病历的审计追踪机制，记录查询、修改和共享等操作，便于追溯。
七、电子病历的保存期限和备份7.1保存期限：医院应根据法律法规的规定，制定电子病历的保存期限，并严格按照规定执行。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历使用管理制度
随着医疗信息化的快速发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段，也 是医疗信息共享和医疗服务协同的基础。
电子病历的定义
电子病历是指以电子化方式记录、存储、管理和使用的病历 信息。
这些信息包括但不限于患者基本信息、病史记录、检查结果 、诊断结论、治疗方案、手术记录、护理记录、费用信息等 。
电子病历的意义
备份方式
应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全、可靠的存储介质中。
恢复流程
当电子病历出现数据丢失或损坏时，应按照规定流程进行恢复，确保数据的完整 性和可靠性。
03
电子病历的使用
电子病历的访问权限
医生
医生具有访问电子病历的权限 ，可以查看、编辑和打印病人
的电子病历。
护士
护士具有访问电子病历的权限， 可以查看病人的电子病历，但不 允许编辑和打印。
强化信息安全保护
随着信息安全技术的不断发展，将进一步完善电子病历系统的信 息安全保护措施，确保患者信息的安全和隐私。
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THANKS
电子病历系统应支持时间戳功能，记录病历数据的创建时间和修 改时间。
认证机构
电子病历系统应经过权威认证机构的认证，确保系统符合相关标 准和规范。
05
电子病历的质量控制
电子病历的数据质量控制
数据完整性
保证电子病历中的数据完整，包括病史、诊断、治疗措施、手 术、实验室检查结果等。
数据准确性
确保电子病历中的数据准确无误，与实际医疗情况相符。
电子病历使用管理制度
2023-11-05
contents
目录
• 引言 • 电子病历的创建与存储 • 电子病历的使用 • 电子病历的安全管理 • 电子病历的质量控制 • 电子病历的培训与宣传 • 总结与展望
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电子病历管理制度
1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照
手写病历的管理要求归档保存。
2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守
诚实信用原则。
使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。
任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。
3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。
4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。
使用
科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。
如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。
6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。
电子住院
病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字
体由微机中心统一制定。
8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名
前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于
书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。
不再需要打印记录者、书写等字样。
9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意
书可单独打印，病程记录必须连续书写。
10.所有书写内容页内不得空行。
11.如有多个诊断，应该分行标号书写。
12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执
行护士均要手写签字并注明执行时间。
允许表格线分行。
可以续打。
13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失
误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。
因抢救急危患
者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。
医务人
员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
必须保留原病历板式和内容。
在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。
修改时必须标记准确的时间。
对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。
签字应采用法律认可的形式。
16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。
电子病
历数据的存储参照医院HIS系统的存储要求实施。
17.病案统计室负责电子病历纸质文书的归档和保管，并符合《医疗
机构病历管理规定》的要求。
信息科负责本院电子病历以电子数据方式保存和管理工作。
电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限，并应加强对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。
18.使用及保管电子病历的各科室和各部门应妥善保护患者的电子病
历纸质文书及电子病历的数据。
参与电子病历实施的科室及个人应当维护自己和他人的隐私权。
未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。
19.调阅电子病历的当事人必须向医务科提出申请，审核同意后方能
在院内网上查阅。