电子病历书写管理暂行规定
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历管理暂行规定
电子病历管理暂行规定电子病历管理暂行规定为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本规定。
电子病历管理暂行规定一、电子病历的格式要求1、电子病历依据病历书写规范，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2、病历正文、字体、页眉及页脚格式，由信息科统一制定。
3、电子病历中，医师签字统一规定为打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
5、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
6、所有书写内容页内不得空行。
7、如有多个诊断，应该分行标号书写。
8、医嘱由医师在医生工作站下达并打印，护士站执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。
9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
不得擅自创新。
中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。
10、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。
11、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
二、电子病历的签字及完成时限1、医务人员按照规定书写电子病历后，应打印并手写签字进行确认。
2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。
3、电子住院病历的完成时限(1)医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。
滨医附院电子病历管理暂行规定
滨州医学院附属医院电子住院病历管理暂行规定第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。
电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。
第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。
（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。
（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。
（三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”（四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
（五）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
（六）所有书写内容页内不得空行。
（七）如有多个诊断，应该分行标号书写。
（八）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。
允许表格线分行。
可以续打。
（九）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
关于电子病历书写的管理规定2014922
关于电子病历书写的管理规定为保证病历书写的客观、严谨，防止在电子病历书写过程中因拷贝错误导致病历书写缺陷，影响病历质量，特制订本规定。
一、医师工作站的操作规程1、病历录入操作：采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印模版进行书写和打印。
其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站打印病历统一使用标准A4纸，宋体11号字，行距1.5倍，不得擅自更改。
2、病历书写的操作权限、修改权限由网络中心管理。
网络中心统一为每位医生确定编码，医生个人按照权限进行病历书写及下达医嘱等。
3、入院记录要求在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首次病程记录（单面满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。
日常病程记录，均应在满页后及时进行纸质打印。
4、医生工作站的病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内完成。
医师必须在该时限内完成出院病案所有工作，并打印归档（只能在工作站打印）。
纸质打印病案完成后，交科内病案质控医师及科主任完成审阅。
主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，用蓝黑墨水笔或签字笔签署全名后，病历方能生效。
并在病员出院后5—7个工作日内，收入病案室。
二、电子病历书写要求医务人员书写电子病历，应该做到采集病史详尽，体检全面，资料真实，辅助检查完整。
然后将所有资料进行综合分析，写出具有新病人病种、病程个性的完整病历。
并在完成一段或一页病历书写后及时校对，修正谬误。
三、电子病历拷贝管理书写电子病历，对一些格式化、固定且重复出现的字、词、句可拷贝利用。
部分查体正常的描述或具共性的内容可以拷贝完成。
但医师应在实事求是地完成各种检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后，按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，严防错误拷贝，尤其是姓名、性别、诊断、手术名称等关键性词语、内容拷贝错误。
四、监管方式医务科通过抽查归档病历和运行病历（含纸质和网上）进行监管，发现违反本规定的，按医院《关于进一步完善病历质量管理的补充规定》、《病历质量管理细则》等病历书写相关规定处理。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定1、住院电子病历定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
2、住院电子病历的建立2.1住院电子病历全院推行后，非经医疗治疗管理科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用word软件编辑、打印的病历稳定，否则视为丙级病历。
2.2建立住院电子病历前首先需要确定主管科室、主诊组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
2.3住院电子病历建立应依照规定的程序进行，初次进行住院电子病历系统必须完成相应的住院电子病历使用培训，培训课程及内容由信息中心负责完成。
3.4建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
3、电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。
医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。
补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。
补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。
之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。
病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。
手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。
手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。
电子住院病历管理暂行规定
电子住院病历管理暂行规定电子住院病历临床应用是2008年我院医疗信息化的重点项目，电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。
为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下：一、电子住院病历的建立1、电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、第四版《病历书写规范》及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
2、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
3、电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写（允许一个星期的过渡期，在刚开始实施的一个星期内允许医生采取手工和计算机并行，一个星期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。
4、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。
5、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。
6、护士复制医生书写的项目，但在病人住院期间医生有可能修改病历，护士对医生修改病历并不知情，这样就造成医护书写不统一，需医护人员多沟通解决。
7、所有的病历必须按第四版《病历书写规范》及时完成并打印后存放于病历夹。
二、修改及签字1、上级医师病历修改方式：上级医师直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。
2、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。
3、所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。
三、权限设置1、同一个病区（或科室）医生与护士之间的病历可以互相查看，但不可相互书写及修改。
2、同一科室的医生之间的病历可以互相查看，新添加段落进行病历书写，但是不能对其他人书写的段落进行修改，如果需要修改必须是上一级医生才能修改，且上级医生修改以后的段落，下级医生不能修改；护理文书同理。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
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1 目的
为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。
2 具体要求
2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、
审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，
对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。
2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山
东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格
式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病
历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。
若需增减或更改，必须经医
院病案质量管理委员会批准。
2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右
各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋
体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格
式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质
病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页
打印功能。
打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
2.5 严格复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合
率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
一份住院病历中相关
内容不得完全雷同。
2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对
全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将
纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历
按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。
患者死亡的，应在患者死
亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。
2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患
方一起携纸质病历到病案科封存或复印。
医务科负责对封存纸质病历保管、对电
子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。
2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版
本）由病区保管。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，
其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病
历资料，不得泄露患者的隐私。
3 住院电子病历运转流程
3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基
本信息的准确录入，配发住院号。
患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后
需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病
房主管医师、值班护士同意签名后，到住院处申请办理。
3.2 患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，质控合格电子版
首页提交病案科，疾病分类编码员负责审核并完成诊断、手术操作编码。
全部完
成后打印出纸质病案首页。
医师及护士姓名为打印字体，需本人手写签名确认。
3.3 患者凭预交押金单到病房，护士接受患者基本信息，分配床位，建立纸质病历本，
通知医师。
3.4 医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。
3.5 需转科的患者由转出科室网上提交电子病历(上锁)至转入科室后，医护人员携带纸
质病历护送患者至转入科室，双方人员签署《转科病历交接单》，转入科室对转出
科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。
3.6 患者出院后72小时内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版由病
案科按时回收，同时电子版本网上提交，由病案科签收（自动签收）。
4 其它
4.1 若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，需经病案科同意，病案科对电子
病历解锁及纸张病历进行修改。
4.2 出院病历借阅，按照《病案借阅规定》执行。
获经批准
院长日期。