电子病历基本规范制度模板
出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范篇一：电子病历书写规范电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设臵：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位臵：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
电子病历管理制度模板
一、总则第一条为规范本医疗机构电子病历的使用与管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门、医护人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度遵循以下原则：1. 合法、合规、安全、保密；2. 客观、真实、准确、完整；3. 及时、高效、便捷；4. 责任到人，奖惩分明。
二、电子病历的定义与分类第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料。
第五条电子病历分为以下几类：1. 住院病历；2. 门（急）诊病历；3. 病历首页；4. 病历正文；5. 辅助检查资料；6. 护理记录。
三、电子病历的建立与管理第六条电子病历的建立应当遵循以下规定：1. 医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果等信息；2. 电子病历的建立应当符合国家、行业和本医疗机构的规范要求；3. 电子病历的建立应当确保病历内容的客观性、真实性、准确性和完整性。
第七条电子病历的管理应当遵循以下规定：1. 电子病历的存储、使用、修改、传输等环节，应确保信息安全；2. 电子病历的修改应当由原记录人进行，修改原因、时间、内容等信息应予以记录；3. 电子病历的归档、备份、销毁等环节，应严格按照国家、行业和本医疗机构的规范要求执行。
四、电子病历的使用与查阅第八条电子病历的使用应当遵循以下规定：1. 医务人员在使用电子病历时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性；2. 医务人员在查阅电子病历时，应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容；3. 医务人员在查阅电子病历时，应确保病历信息的准确性，如有疑问，应及时核实。
第九条电子病历的查阅应当遵循以下规定：1. 患者及其法定代理人有权查阅本人电子病历；2. 医务人员应按照患者的要求，提供相应的电子病历信息；3. 医务人员在提供电子病历信息时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范版HUA system office room【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有特地的手艺撑持部门和人员，负责电子病历相关信息体系扶植、运行和保护等工作；具有特地的办理部门和人员，负责电子病历的业务羁系等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法令、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的前提。
第七条《医疗机构病历办理规定（2013年版》、《病历书写根本规范》、《中医病历书写根本规范》适用于电子病历办理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效同享。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
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电子病历基本规范
制度
电子病历基本规范
( 试行)
第一章总则
第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗
机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病
历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所
称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同
一患者的相同信息能够复制, 复制内容必须校对, 不同患者的信息不得复制。
第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制
度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持, 包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质
量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,
利用系统优势建立医疗质量考核体系, 提高工作效率, 保证医疗质量, 规范诊疗行为, 提高医院管理水平。
第三章实施电子病历基本条件
第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:
( 一) 具有专门的管理部门和人员, 负责电子病历系统的建设、运行和维护。
( 二) 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施, 确保电子病历系统的安全、稳定运行。
( 三) 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程, 包括人员操作、系统维护和变更的管理规程, 出现系统故障时的应急预案等。
第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:
( 一) 具备保障电子病历数据安全的制度和措施, 有数据备份机制, 有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案, 确保电子病历业务的连续性。
( 二) 对操作人员的权限实行分级管理, 保护患者的隐私。
( 三) 具备对电子病历创立、编辑、归档等操作的追溯能力。
( 四) 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章电子病历的管理
第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员, 具体负责本机构门( 急) 诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要, 能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料( CT、磁共振、超声等医学影像信息, 心电图, 录音, 录像等) 应当纳入电子病历系统管理, 应确保随时调阅、内容完整。
第二十条门诊电子病历中的门( 急) 诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档, 归档后不得修改。
第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档, 归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对当前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料, 能够采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存, 必要时可打印纸质版本, 打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条电子病历数据应当保存备份, 并定期对备份数据进行恢复试验, 确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时, 应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度, 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限, 建立电子病历使用日志, 记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权, 任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:
( 一) 患者本人或其代理人;
( 二) 死亡患者近亲属或其代理人;
( 三) 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
( 四) 患者授权委托的保险机构。
第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请, 并留存申请人有效身份证明复印件。