电子病历书写规范ppt课件

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电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书 写，但应当有手术者签名。
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谢 谢！
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电子病历书写时限：
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。
（4）病程记录。对危重患者应当根据病情 变化随时书写病程记录，每天至少1次。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录 一次病程记录。
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电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
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电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
电子病历书写规范
淄川区医院 肖振云
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电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。 二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
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七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
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电子病历书写规范
五、 医务人员采用身份标识登录电子病历系 统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当 显示医务人员电子签名。 六、电子病历书写时限 七、书写人的资质要求
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电子病历书写时限：
（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治 执业医师于患者入院后24小时内完成，24小 时内入出院记录应当于患者出院后24小时内 完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成。 （2）首次病程记录由经治的执业医师或值班 医师在患者入院后8小时内完成。