电子病历基本规范解读
❖设定医务人员和有关医院管 理人员调阅、复制、打印电子 病历的相应权限
❖建立电子病历使用日志，记 录使用人员、操作时间和内容
0
17
电子病历的管理
医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者 复制电子病历资料的申请
患者本人 或其代理
人
死亡患者 近亲属或 其代理人
为患者支付 费用的基本 医疗保障管 理和经办机
和经办机构
保险机构
0
19
电子病历的管理
公安、司法机关 收集、调取电子
病历资料
出具法定证明 及执行公务人 员的有效身份
证明
医疗机构 如实提供
0
20
电子病历的管理
为申请人复印或复制电子病历时
为申请人复印 或者复制电子 病历资料的范
围按照我部 《医疗机构病 历管理规定》
执行
受理复印或者 复制电子病 历资料申请 后，应当在 医务人员按 规定时限完 成病历后方 予提供
10
电子病历基本要求
电子病历系统应当 具有严格的复制管理 功能。同一患者的相 同信息可以复制，复 制内容必须校对，不 同患者的信息不得复
制
电子病历系统应当 满足国家信息安全等 级保护制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐 匿、抢夺、窃取和毁
坏电子病历
0
11
电子病历基本要求
电子病历系统
▪病历质量监控
手术分级管理……
电子病历 系统
▪医疗卫生服务信息 ▪数据统计分析
医疗费用分类查询…… 床位使用率……
▪医疗保险费用审核……
医疗费用……
0
12
实施电子病历基本条件
医疗机构 建立电子 病历系统 应当具备 以下条件
❖ 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护
❖ 具备信息技术、设备和设施，确保电子病 历系统的安全、稳定运行
可以采取措施使之信息数字化 后纳入电子病历并留存原件
归档后采用电 子数据方式保 存
必要时可打印 纸质版本
打印的纸质版 本应当统一规 格、字体、格 式等
0
16
电子病历的管理
数据备份 安全保密
对电子病历数 据进行备份
❖确保电子病历数据能够及时 恢复
❖系统更新、升级时，应当确 保原有数据的继承与使用
电子病历的信息 安全保密制度
电子病历基本规范 （试行）
2010.03.08
电子病历基本规范
电❖子门病（历急） 基本诊规病范历
❖ 内容包括
总则 电子病历基本要求 实施电子病历基本条件 电子病历的管理
附则
0
2
总则
电子 病历
医务人员 在医疗活 动过程中 ,使用医 疗机构信 息系统生 成的
文字、符号、 图表、图形、 数据、影像 等数字化信 息,并能实 现存储、管 理、传输和 重现的医疗 记录,是病 历的一种记 录形式
❖ 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程
0
13
实施电子病历基本条件
医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
安全的制度和措施、备份机制
对操作人员的权限实行分级管理
具备对电子病历创建、编辑、归档等操 作的追溯能力
电子病历使用的术语、编码、模板和标 准数据应当符合有关规范要求
0
14
电子病历的管理
成立电子病历 管理部门，配 备专职人员负 责管理电子病
历
保证医务人员查询 病历及时、完整
纳入电子病历系 统管理，应确保 随时调阅、内容
完整
医疗机构
0
15
电子病历的管理
门（急）诊电子 病历
住院电子病历
不能电子化的医 疗信息资料
以接诊医师录入确认即为归 档，归档后不得修改
随患者出院经上级医师于患者出院审 核确认后归档，归档后由电子病历管 理部门统一管理
0
4
电子病历基本要求
客观
及时
真实
电子病历
完整
准确
0
5
电子病历基本要求
电子病历 录入
应当使用中文和医学术语，要 求表述准确，语句通顺，标点 正确
通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文
记录日期应当使用阿拉伯数字， 记录时间应当采用24小时制
0
6
电子病历基本要求
门（急）诊 住院
•中医电子病历基本规范由国家中 医药管理局另行制定
•本规范由卫生部负责解释
•本规范自2010年4月1日起施行
0
23
复印或者复制的 病历资料经申请 人核对无误后， 医疗机构应当在 电子病历纸质版 本上加盖证明印 记，或提供已锁 定不可更改的病
历电子版
0
21
电子病历的管理
发生医疗事故争议时
医方
锁定电子病历
制作完全相同的纸质版本供封存
患方
封存的纸质病历资料由医疗机构保管
0
22
附则
•各省级卫生行政部门可根据本规 范制定本辖区相关实施细则
构
患者授权 委托的保
险机构
A
B
C
D
0
18
电子病历的管理
患者本人
患者代理人
医疗机构应当指定专门机构 和人员负责受理复印或者复
制电子病历资料的申请
电子病历复印或
死亡患者近亲属 留存申请人有效身份证明复
复制的申请
印件及其法定证明材料、保
死亡患者近亲属代 险合同等复印件
理人 基本医疗保障管理
受理申请时，应当要求申请 人按照要求提供相应材料
电子病历 系统
系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限
身份识别、保存历次修改痕迹、标 记准确的修改时间和修改人信息
0
9
电子病历基本要求
电子病历 系统
为患者建立个人信息数据库
包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证 件号码、社会保障号码、联系电话……
❖授予唯一标识号码 ❖与患者的医疗记录相对应
0
门（急）诊 电子病历
住院 电子病历
其他电子 医疗记录03总则《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《护士条例》……
制定电子病历 基本规范
本规范适用于医疗机构电子病 历的建立、使用、保存和管理
医疗机构电子病历系统的建设应当 满足临床工作需要，遵循医疗工作 流程，保障医疗质量和医疗安全
其他电子
电子病历 电子病历 医疗记录
电子病历 内容
应当按照卫生部《病历书写基本规范 》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更
0
7
电子病历基本要求
专有的身份标识 和识别手段
操作权限
对本人 身份标 识的使 用负责
电子病历 系统
0
8
电子病历基本要求
实习、试用 有执业资格
系统显示电子签名
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指以电子形式存储、管理和传输的医疗记录。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用已经成为现代医疗机构的标配。
为了确保电子病历的安全、准确和可靠性，制定本规范，以指导医疗机构和医务人员在电子病历管理方面的操作。
二、术语定义1. 电子病历：以电子形式存储的、包含患者诊疗信息的医疗记录。
2. 电子病历系统：用于存储、管理和传输电子病历的信息系统。
3. 电子病历管理人员：负责电子病历系统的维护和管理的专职人员。
4. 电子病历访问权限：医务人员在电子病历系统中查看、修改和删除病历信息的权限。
三、电子病历管理规范1. 电子病历的建立与维护1.1 医务人员应当按照规定的流程和标准，将患者的诊疗信息录入电子病历系统。
1.2 电子病历系统应当具备完善的数据备份和恢复机制，确保数据的安全性和可靠性。
1.3 电子病历系统应当定期进行维护和升级，确保系统的稳定性和性能优化。
2. 电子病历的访问权限管理2.1 医疗机构应当制定明确的电子病历访问权限管理制度，并将其告知医务人员。
2.2 医务人员应当按照其职责和权限，合法使用电子病历系统，并保证所查看、修改和删除的病历信息准确无误。
2.3 医疗机构应当定期对医务人员的电子病历访问权限进行审查和调整，确保权限的合理性和安全性。
3. 电子病历的安全保护3.1 医疗机构应当建立健全的电子病历安全保护制度，包括物理安全、网络安全和数据安全等方面。
3.2 电子病历系统应当具备严格的身份验证机制，确保只有具备访问权限的人员才能登录系统。
3.3 医务人员应当妥善保管个人登录账号和密码，不得将其泄露给他人，确保病历信息的安全性。
3.4 医疗机构应当定期对电子病历系统进行安全漏洞扫描和风险评估，及时修复和处理安全漏洞。
4. 电子病历的合规性和完整性4.1 电子病历应当符合国家和地方相关法律法规的要求，包括但不限于医疗记录的保存期限、格式和内容等。
4.2 医务人员应当按照规定的操作流程和标准，完整记录患者的诊疗信息，确保病历的准确性和完整性。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。
电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。
本文将详细介绍电子病历管理的标准格式，包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。
二、电子病历的基本信息1. 病历编号：每份电子病历应有惟一的病历编号，用于标识和检索。
2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
3. 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。
4. 医生信息：包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。
三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入，确保数据的准确性和完整性。
2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范，包括字段的填写要求、数据格式等。
3. 录入过程中应及时保存数据，避免数据丢失或者损坏。
4. 对于敏感信息，如患者的社会保障号码、银行账号等，应进行加密处理，确保信息安全。
四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或者云平台上，确保数据的可靠性和可访问性。
2. 数据存储应具备备份和恢复功能，以防止数据丢失或者损坏。
3. 对于患者隐私信息的保护，医疗机构应制定相应的安全措施，如访问权限管理、数据加密等。
4. 定期进行数据备份和安全检查，确保数据的安全性和完整性。
五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情允许原则，确保患者的隐私权不受侵犯。
2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定，如个人信息保护法等。
3. 数据传输过程中应采用安全加密协议，确保数据的安全性。
4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能，以便对数据的使用进行监控和审计。
六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。
医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历，确保数据的准确性、完整性和安全性。
此外，医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。
电子病历基本规范
电子病历基本规范随着信息化的发展，越来越多的医院开始实行电子病历，用于替代传统的纸质病历。
然而，由于电子病历涉及处理敏感的个人隐私信息，因此必须遵守一些基本规范，以确保信息的安全性、可靠性和完整性。
本文将讨论电子病历的基本规范。
1.病历内容必须准确和完整所有的电子病历必须准确、完整和详尽，以便确保医疗保健的连续性和协调性。
确保一个病历的信息完整和准确只能依靠严格的病历记录和正确的数据录入，否则就会出现重大的医疗错误，给患者和医护人员带来极大的损失。
2.病历必须具备保存和备份电子病历所有相关信息必须保存并备份，以便能够及时恢复或恢复数据。
根据规定，数据库数据必须在一个安全、稳定的场所保存；而备份必须有一份相应的备份文件，以备意外损失以及计算机故障等情况的发生。
3.医院必须实行严格的访问控制所有电子病历记录必须受到保护，必须严格控制谁可以访问这些记录，谁可以修改和删除。
电子病历的访问权限必须紧密控制，以确保只有经过培训和授权的人员才能访问患者病历信息。
4.病历必须遵循适当的安全要求电子病历必须加密、备份和防止未经授权的访问等，以提高病历数据安全性。
必须建立防护硬件和软件来确保数据存储的完整性和数据的机密性，防止不法分子入侵和重要数据的泄露。
同时，医院必须制定各种情况下的应急计划，以确保数据受到保护。
5.病历必须可追溯电子病历必须保留可审核的完整审计轨迹，以证明系统的安全性和易审计性。
对电子病历进行的任何更改必须记录在内部日志文件中，以便任何在后续审计中确定的活动被追溯。
6.病历必须遵循合理、可操作的流程电子病历必须遵循合理、可操作的流程，并使所有人员容易理解和遵循。
病历必须准确地描述患者的任何病情和治疗情况，以便医护人员可以有效地进行治疗。
在引用电子病历时必须保持谨慎和敬业精神，确保规范和隐私要求得到尊重。
尤其是在共享或传输病历数据时，必须严格遵守有关规定和最佳实践，以确保患者隐私得到妥善保护。
最后，电子病历数据库是一个至关重要的安全资产，医院必须为保护这些数据而采取措施。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
最新卫生部电子病历基本规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本规范
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、 符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访 问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信 息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
1
第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记 录的真实性、一致性、连续性、完整性。
2
第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操 作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
3
第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后， 系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员
对本人身份标识的使用负责。
01
第十条 有条件的医疗机构电子病 02
第十一条 电子病历系统应当采用
历系统可以使用电子签名进行身份
权威可靠时间源。
认证，可靠的电子签名和手写签名
或盖章具有同等的法律效力。
第三章 电子病历的书写和存储
第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行 病历书写，应当遵循客观、真实、准确、 及时、完整、规范的原则。
02
第十七条 电子病历应当设置归档状态， 医疗机构应当按照病历管理相关规定，在 患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时 将电子病历转为归档状态。电子病历归档 后原则上不得修改，特殊情况下确需修改 的，经医疗机构医务部门批准后进行修改 并保留修改痕迹。
电子病历基本规范《解读》
电子病历基本规范《解读》本文旨在解读电子病历基本规范，旨在为医护人员和相关从业人员提供指导和参考。
引言电子病历在医疗行业中的使用越来越普遍，并在提高医疗工作效率和质量方面发挥了重要作用。
为了确保电子病历的有效使用和信息安全，出台了电子病历基本规范，本文将对该规范进行解读。
规范内容电子病历基本规范包含了以下几个方面的内容：1. 病历信息完整性：电子病历应包含患者的基本信息、就诊历史、诊断意见、治疗方案等关键信息，确保病历的完整性和准确性。
2. 病历格式标准化：电子病历应按照规范的格式进行编写，包括病案首页、病程记录、检验报告等各个部分，以便于医护人员进行查阅和使用。
3. 信息安全保护：电子病历中的患者隐私信息应得到有效保护，包括密码保护、权限管理等措施，防止未授权人员访问和使用病历信息。
4. 数据共享与互通：电子病历应支持数据的共享和互通，以促进不同医疗机构之间的信息流动，提高诊断和治疗的效果。
解读说明电子病历基本规范的出台，对于规范电子病历的管理和使用具有重要意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高信息的共享性和互通性，从而更好地为患者提供医疗服务。
然而，需要注意的是，电子病历的编写和管理需要医护人员和相关从业人员具备一定的专业知识和技能，以确保病历的准确性和完整性。
同时，信息安全也需要得到高度重视，保护患者的隐私和个人信息。
结论电子病历基本规范的解读对于医护人员和相关从业人员具备重要的指导意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高电子病历的管理水平，保障患者的利益和信息安全。
在实际应用中，医护人员和相关从业人员应充分理解并遵守电子病历基本规范，以推动电子病历的规范化和标准化发展，为医疗服务的提供和改进做出贡献。
*以上为规范解读，供参考。
*。
电子病历基本规范(新课件)
资料采集
电子病历的基础是病历数据收集。医 生需要询问患者病史信息，并仔细记 录。 关键词：患者采访，记录
信息审核
医院IT人员对数据进行审核，检查数 据是否符合标准，是否缺失信息。 关键词：审核，信息质量，数据完整 性
电子病历的数据隐私和安全性
1 数据安全风险
对电子病历信息的非授权散布、篡改、删除和泄露等行为可能给医院、患者和社会带来 损失。
知情同意书
涉及具体治疗或手术的知情同 意书，保证医生和患者都掌握 治疗的详细信息。
电子病历的工作流程
1
数据录入
2
将病历数据转化为电子数据，输入到
电脑系统中。注意信息准确性和完整
性。
关键词：数字化，录入，获得录入权
3
限
数据管理
4
对电子病历进行分类管理和维护，包 括数据备份、查询和修改等操作。
关键词：保护电子资料，数据备份， 维护
电子病历基本规范(新课件)
介绍电子病历的基本要素和工作流程，以及电子病历的意义和应用前景。
电子病历的定义
什么是电子病历？
电子病历是以电子化形式储存和管理的患者病历数据，替代了传统纸质病历记录。电子病 历的实现离不开信息技术、网络技术和医学专业知识。
电子病历的作用
电子病历可以大幅简化病历管理流程，提高医疗服务质量。同时，电子病历记录了病人病 情、治疗方案和药物处方等重要信息，是医生诊治的重要参考。
电子病历的内涵
电子病历不仅包括传统病历所记录的患者基本信息，还包括各种医学文档、病历实体、特 殊器材和个人信件等所有相关信息。
电子病历的基本要素
患者信息
包括个人信息、病史、过敏史、 体检报告、影像资料等。
诊断信息
解读新版电子病历应用管理规范PPT课件
医疗记录，是病 历的一种记
录形式。
电子病历系统是指医疗机构内部支
持电子 病历信息的采集、存储、使用文字处理软件编辑、打印
访问和在线帮助 并围绕提高医疗 的病历文档，不属于本规范
质量、保障医疗安全、提 高医疗 所 称的电子病历
效率而提供信息处理和智能化服务
功能的计算机信息系统。
6
电子病历内容的变化
2017版
17
难点（2）、可信的时间源（时间戳）
时间源、时间戳是两个不同的概念，常见的时间源有 GPS卫星、北斗卫星、IRIG-B码、铷原子钟、CDMA等； 时间戳（TSA）是由权威可信的时间戳服务中心签发的 具备法律效力的电子凭证，具有较强的证据可信度和 证明力。时间源可以变更或修改，并不唯一，如果能 够在电子病历中采用可靠时间戳（TSA）+电子认证授 权（CA）的双重技术，则可以确保电子数据的可靠性。
加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病
（二）可在原系统内读取，但不可修改；
历电子版。
（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、 可追溯；
（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫 生计生行政部门规定的条件及要求。
第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。 第三十二条 发生医疗事故争议时，
电子病历尚未完成，需要封存时，
15
可靠的电子签名 患者身份识别
四个 难点
B D
可信的时间源 全程记录留痕
16
难点（1）、可靠的电子签名
可靠的电子签名应当具备以下条件：电子签名人专有； 制 作数据仅由电子签名人控制；对电子签名的任何改 动能够 被发现；对数据电文内容和形式的任何改动能 够被发现。 所以电子病历数据系统中设置专属于签名 人专有的签名， 进行身份验证，仅能由其本人使用， 且全程留痕，是可以 增强其法律可靠性的。
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页：（一）、楣栏：均不得空项。
1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
（三）、死亡病例，其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字，其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。