医院医院电子病历制度规定
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
医院专科电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院专科电子病历的管理，提高医疗质量和效率，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有专科电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等各个环节。
第三条本制度旨在确保电子病历的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗服务水平，促进医院信息化建设。
第二章电子病历的定义及范围第四条电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数字、影像等，用以记录患者诊疗过程、疾病诊断、治疗计划、护理措施等。
第五条本制度涵盖以下电子病历范围：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）急诊病历；（四）手术记录；（五）护理记录；（六）其他与患者诊疗相关的电子文档。
第三章电子病历的管理职责第六条医院成立电子病历管理小组，负责电子病历的管理工作，其主要职责包括：（一）制定电子病历管理制度；（二）监督电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节；（三）组织开展电子病历的培训和考核；（四）处理电子病历的违规行为；（五）保障电子病历的合法权益。
第七条各科室负责人为本科室电子病历管理的第一责任人，负责以下工作：（一）组织科室人员学习电子病历管理制度；（二）确保本科室电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节符合制度要求；（三）对科室人员电子病历的违规行为进行纠正和处罚；（四）定期对本科室电子病历进行自查，发现问题及时上报。
第四章电子病历的建立与使用第八条电子病历的建立应遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、完整、及时；（二）符合国家病历书写规范和医院相关规定；（三）使用规范化的术语和编码。
第九条电子病历的使用应遵循以下要求：（一）医务人员在使用电子病历前，应接受相关培训，掌握电子病历操作技能；（二）医务人员应按照规定权限和流程使用电子病历；（三）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历管理与应用制度
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
电子病历和信息管理制度
电子病历和信息管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了规范电子病历和信息管理工作，提高医院信息化水平，保障医疗质量和信息安全，订立本规章制度。
2.本规章制度依据《中华人民共和国医疗卫生法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗卫生机构信息化管理方法》等相关法律法规。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部医务人员及其他相关人员。
第二章电子病历管理第三条电子病历的创建和录入1.电子病历应在患者就诊时建立，而且依照规定的格式进行录入。
2.录入电子病历的医务人员应严格依照医疗规范和患者实际情况进行录入，确保信息准确完整。
3.录入的电子病历应及时保管，并编号归档备查。
第四条电子病历的查阅和调阅1.医务人员可以依据工作需要，通过授权后的电子病历系统查阅和调阅患者的电子病历。
2.医务人员应遵守保密原则，严格依照工作职责范围内的需要查阅和调阅电子病历，不得超出权限进行查阅和调阅。
第五条电子病历的修改和审查1.电子病历的修改应当遵从真实、准确、完整、规范的原则，不得随便修改或删除原始数据。
2.修改电子病历的医务人员应填写修改记录，明确修改内容和原因，并经过相应审核。
3.审查电子病历的医务人员应核实病历数据的准确性和合法性，确保信息的真实性和可靠性。
第六条电子病历的存储和备份1.电子病历应采取安全可靠的方式进行存储，确保数据不被窜改和损坏。
2.电子病历数据应定期进行备份，并妥当保管备份数据，以防数据丢失或损坏。
第七条电子病历的传输和共享1.电子病历的传输应采用加密和安全通道，确保数据的安全性和隐私保护。
2.医务人员可以依据需要在合法、规范、安全的条件下共享电子病历数据，但需遵守国家和相关部门的相关规定和法律法规。
第三章信息管理第八条信息安全1.医院应加强对信息系统的安全管理，确保信息的机密性、完整性和可用性。
2.医务人员应妥当保管本身的账号和密码，不得私自将账号和密码供应给他人使用。
3.医务人员发现信息系统存在漏洞或安全隐患应及时报告相关部门，搭配修复和加固工作。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
电子病历操作规程制度
电子病历操作规程制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院电子病历的操作和管理，提高医疗服务质量和工作效率，保护患者隐私和医疗信息安全，订立本规程。
此制度依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于医疗机构电子病历书写管理的规范》（以下简称《规范》）等法律法规。
第二条适用范围本规程适用于医院内全部相关人员使用电子病历的操作和管理。
第三条定义1.电子病历：指由医院采用信息技术手段记录和保管患者个人诊疗信息的电子文档，包含基本信息、病史、体格检查、检验结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2.电子病历系统：指用于电子病历管理的硬件、软件系统，包含电子病历书写、存储、传输、查询和安全保护等功能。
3.电子病历操作人员：指具备操作电子病历系统相关权限的医院内职工。
第二章电子病历操作规范第四条电子病历操作权限管理1.医院应依据岗位职责，对职工的电子病历操作权限进行分类，并依照权限对人员进行授权。
2.电子病历操作权限应按需调配，未经授权人员严禁操作电子病历系统。
3.医院应定期对已授权人员的权限进行复核和调整，确保权限设置合理有效。
第五条电子病历书写规范1.电子病历应真实、准确、完整地记录个体的诊疗过程和医疗信息，不得随便删除或修改。
2.电子病历应使用规范的诊疗术语和标准化名称，不得使用简化、模糊、歧义的词语。
3.电子病历应依照时间次序进行书写，确保诊疗过程能够清楚地呈现。
第六条电子病历保管管理1.医院应建立健全电子病历数据备份制度，确保电子病历数据的安全可靠。
2.电子病历数据备份应定期进行，备份数据应分散保管在安全可靠的存储设备中，并设有权限掌控。
3.电子病历应依照国家相关规定的时限保管，并订立相应的数据销毁计划，确保个人隐私和医疗信息的保密性。
第七条电子病历安全管理1.医院应建立健全电子病历安全管理制度，确保患者个人隐私和医疗信息的安全。
2.电子病历系统的用户名和密码应严格保密，不得以任何形式泄露、透露给他人使用。
3.电子病历系统应设有用户登录日志和操作日志，记录操作人员的相关操作行为。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电子病历管理制度
电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。
为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下：
一、电子住院病历的建立
电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。
医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。
电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。
所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。
为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。
二、权限管理设置
电子病历系统统一由信息科管理维护。
医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。
科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。
调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。
三、归档及管理
医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。
病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。
住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。
信息科须对电子住院病历进行灾难备份。
住院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。
信息科与病案室要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。
对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃
取和毁坏。
未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。
需对电子病历内容进行后台数据的更改必须填写修改申请单，写明修改原因和修改内容，并由医务科领导和当事医生签字。
信息科须见签字确认申请单才能予以修改，任何工作人员不得随意修改电子病历内容。
电子病历原则上仅为本院医务人员作医疗使用，不对外部人员开放。
电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。
任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。