医院电子病历管理规定
医院专科电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院专科电子病历的管理，提高医疗质量和效率，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有专科电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等各个环节。
第三条本制度旨在确保电子病历的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗服务水平，促进医院信息化建设。
第二章电子病历的定义及范围第四条电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数字、影像等，用以记录患者诊疗过程、疾病诊断、治疗计划、护理措施等。
第五条本制度涵盖以下电子病历范围：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）急诊病历；（四）手术记录；（五）护理记录；（六）其他与患者诊疗相关的电子文档。
第三章电子病历的管理职责第六条医院成立电子病历管理小组，负责电子病历的管理工作，其主要职责包括：（一）制定电子病历管理制度；（二）监督电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节；（三）组织开展电子病历的培训和考核；（四）处理电子病历的违规行为；（五）保障电子病历的合法权益。
第七条各科室负责人为本科室电子病历管理的第一责任人，负责以下工作：（一）组织科室人员学习电子病历管理制度；（二）确保本科室电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节符合制度要求；（三）对科室人员电子病历的违规行为进行纠正和处罚；（四）定期对本科室电子病历进行自查，发现问题及时上报。
第四章电子病历的建立与使用第八条电子病历的建立应遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、完整、及时；（二）符合国家病历书写规范和医院相关规定；（三）使用规范化的术语和编码。
第九条电子病历的使用应遵循以下要求：（一）医务人员在使用电子病历前，应接受相关培训，掌握电子病历操作技能；（二）医务人员应按照规定权限和流程使用电子病历；（三）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历。
县医院电子病历管理制度
一、目的为规范医院电子病历的使用和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，保护患者和医务人员合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有科室、部门、医务人员、医学学员、患者及来访者。
三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历。
四、电子病历的管理1. 电子病历的建立（1）医务人员应当按照规定使用医院信息系统，及时、准确、完整地录入患者信息、诊疗信息、检查检验结果等。
（2）电子病历的建立应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历的存储（1）医院应当建立电子病历存储系统，确保电子病历的安全、可靠、完整。
（2）电子病历存储系统应当具备数据备份、恢复、加密、防病毒等功能。
3. 电子病历的使用（1）医务人员应当严格按照规定使用电子病历，不得篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
（2）患者或家属查阅电子病历，应当经过医务人员同意，并遵守相关规定。
4. 电子病历的修改（1）电子病历的修改应当由具有相应权限的医务人员进行，并注明修改时间、修改内容、修改原因等。
（2）修改后的电子病历应当保留原病历内容，并注明修改情况。
5. 电子病历的传输（1）电子病历的传输应当通过安全可靠的网络进行，确保传输过程中的数据安全。
（2）传输电子病历时，应当遵守相关法律法规和医院规定。
6. 电子病历的质控（1）医院应当建立电子病历质量检查、评估与反馈机制，定期对电子病历进行检查。
（2）医务人员应当接受电子病历质量培训，提高病历书写质量。
五、电子病历的保管1. 电子病历的保管责任（1）医院应当指定专人负责电子病历的保管工作。
（2）医务人员应当妥善保管个人电子病历，不得擅自泄露患者隐私。
2. 电子病历的查阅（1）医务人员查阅电子病历，应当遵守相关规定，不得泄露患者隐私。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历管理与应用制度
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
医院病案归档与电子病历管理制度
医院病案归档与电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案归档与电子病历管理工作，确保医院病案的准确性、完整性和安全性，提高诊疗质量，保护患者权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医疗科室和相关部门的病案归档与电子病历管理工作。
第三条定义•病案：指医院记录患者整个住院期间疾病诊断、治疗和护理等相关信息的文书资料。
•病案归档：指将患者病案存档、整理和保护的过程。
•电子病历：指以电子形式记录、管理和传递患者医疗信息的文件。
第二章病案归档管理第四条病案分类与编号4.1 病案分类依据国家卫生部门要求，对患者病案进行分类，包含住院病案、门诊病案等。
各科室应依据具体情况进行合理分类，并在病案首页进行标注。
4.2 病案编号为了方便病案管理和检索，每个病案都应当具有唯一的编号。
病案编号应依照肯定规定进行编制，并记录在病案首页。
第五条病案料子整理与归档5.1 病案料子整理•首页：将患者基本信息、入院记录、诊断重要信息等要点整理在首页，并进行签名确认。
•诊断证明书和出院小结：将患者的诊断证明书和出院小结整理齐全，并进行签名确认。
•检验单、检查单等相关资料：将患者的检验单、检查单等相关资料整理齐全，并进行签名确认。
•医护人员记录：将相关医护人员记录整理齐全，并进行签名确认。
5.2 病案归档病案归档应依照科室和时间次序进行分区，确保病案的正常存储和检索。
归档后的病案应进行标注，明确存放的位置和时间。
第六条病案保密与安全6.1 保密原则医院病案归档和电子病历管理应严格遵守保密原则，确保患者个人隐私不被泄露。
6.2 病案管理人员的责任医院病案管理人员应签署保密协议，并严格履行保密义务，不得私自查看、复制、传播病案和电子病历信息。
6.3 病案归档室安全措施病案归档室应设置特地的保密区域，限制进入权限，并采取措施确保人员行为监控和防火防盗设备的安装。
6.4 电子病历安全管理电子病历采用特地的服务器进行存储和管理，并设置相应的访问权限和操作日志，确保电子病历的不被窜改和泄露。
电子病历基本管理制度
电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。
三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。
2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。
3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。
四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。
2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。
3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。
五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。
2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。
3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。
六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。
七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。
八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。
九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。
电子病历和信息管理制度
电子病历和信息管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了规范电子病历和信息管理工作，提高医院信息化水平，保障医疗质量和信息安全，订立本规章制度。
2.本规章制度依据《中华人民共和国医疗卫生法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗卫生机构信息化管理方法》等相关法律法规。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部医务人员及其他相关人员。
第二章电子病历管理第三条电子病历的创建和录入1.电子病历应在患者就诊时建立，而且依照规定的格式进行录入。
2.录入电子病历的医务人员应严格依照医疗规范和患者实际情况进行录入，确保信息准确完整。
3.录入的电子病历应及时保管，并编号归档备查。
第四条电子病历的查阅和调阅1.医务人员可以依据工作需要，通过授权后的电子病历系统查阅和调阅患者的电子病历。
2.医务人员应遵守保密原则，严格依照工作职责范围内的需要查阅和调阅电子病历，不得超出权限进行查阅和调阅。
第五条电子病历的修改和审查1.电子病历的修改应当遵从真实、准确、完整、规范的原则，不得随便修改或删除原始数据。
2.修改电子病历的医务人员应填写修改记录，明确修改内容和原因，并经过相应审核。
3.审查电子病历的医务人员应核实病历数据的准确性和合法性，确保信息的真实性和可靠性。
第六条电子病历的存储和备份1.电子病历应采取安全可靠的方式进行存储，确保数据不被窜改和损坏。
2.电子病历数据应定期进行备份，并妥当保管备份数据，以防数据丢失或损坏。
第七条电子病历的传输和共享1.电子病历的传输应采用加密和安全通道，确保数据的安全性和隐私保护。
2.医务人员可以依据需要在合法、规范、安全的条件下共享电子病历数据，但需遵守国家和相关部门的相关规定和法律法规。
第三章信息管理第八条信息安全1.医院应加强对信息系统的安全管理，确保信息的机密性、完整性和可用性。
2.医务人员应妥当保管本身的账号和密码，不得私自将账号和密码供应给他人使用。
3.医务人员发现信息系统存在漏洞或安全隐患应及时报告相关部门，搭配修复和加固工作。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
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电子病历管理规定
一、为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国和国家执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
二、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
三、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
四、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采取24小时制。
五、电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自更变。
六、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
七、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
八、病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸质版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
医务科、护理部、信息科
2012年3月5日。