住院病历质量考核评分表

项目
内容
标准分
扣分标准
得分
病
程
记
录
病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天
记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。
15
(1)．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；
(2)．不按规定和要求记录，每天扣1分；
(3)．不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；
(4)．缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分；
(5)．专用术语不规范，有错别字外文拼缩写不准确各扣0．5分。
其
他
记
录
应有的各项记录齐全
10
(1)．手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2．5分；
15
(1).护理记录不全、不及时各扣1分；
(2).体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3).应有而无过敏试验记录扣2分；
(4).医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25
(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.
体
检
一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
(1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
主
诉
简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。
5
(1)．不能导出第一诊断扣2分；
(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；
(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病ห้องสมุดไป่ตู้
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐
住院病历质量考核评分表
项目
内容
标准分
扣分标准
得分
首
页
及
楣
栏
首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；
(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；
(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；
(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊
断
确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5
(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；
(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；
(2)．应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；
(3)．住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；
(4)．缺必要的辅助检查每项扣0．5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分；
(5)．病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。
(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治
疗
合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)．无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；
(2)．治疗原则性错误扣3分；
(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。