“12·15”某医院特大火灾事故

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医院火灾中人员营救疏散的措施和方法

医院火灾中人员营救疏散的措施和方法医院是救死扶伤的场所，病人因病情严重、医疗技术、治疗水平等原因在医院死亡，是非常正常的现象。

但是，由于医院发生火灾事故，造成不应该死亡的病人发生烟熏死、火烧死现象，就是一个悲剧，并且，火灾引发的影响是巨大的、代价是沉重的、后果是沉痛的。

2005年12月15日，吉林省辽源市中心医院发生特大火灾，此次火灾共造成37人死亡（其中当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人），95人受伤（其中重伤46人）。

火灾当日登记入住病人235人（其中行动不便患者71人），值班医护、杂务等人员约80人，另有陪护、探视人员约260人，总计约575人。

发生火灾的一区、二区、三区、四区内有医务人员、轻伤患者、危重患者和陪护、探视人员约488人。

除22人在火场内遇难外，其余约466人被营救疏散出中心医院。

医院的医务人员营救疏散出医务人员、轻伤患者、危重患者和陪护、探视人员约287人；消防指战员在医院的医务人员协助下营救疏散出医务人员、轻伤患者、危重患者和陪护、探视人员共179人。

这起火灾是我国医院火灾历史上死亡人数最多的一起火灾事故，造成死亡人数最多的原因是多方面的，公安部消防局政委陈家强少将在《人民公安报·消防周刊》发表了文章，详细、客观地分析了伤亡众多的原因，为总结经验教训提供了指导性意见。

因此，监督医院如何做好平时的预防准备工作，消防部队如何搞好人员营救和疏散工作，是摆在消防指战员面前的迫切课题，尤其是如何减少医院火灾中人员伤亡更是个迫切课题，消防指战员应该认真研究这个课题，笔者参加了辽源市中心医院火灾扑救的总结战评工作。

对此，就医院平时如何做好营救疏散人员的准备工作，消防部队日常救人训练如何具有针对性，火灾中如何营救和疏散被困人员等问题，谈一点粗浅认识，与读者共同研讨。

一、消防部队平时要加强模拟救人训练工作，有针对性地强化救人演练。

（一）消防部队的模拟救人训练要有针对性。

事故处理

吉林辽源市中心医院特大火灾事故责任人被处理近日，吉林省纪委监察厅、省安全生产监督管理局就辽源市“12·15”特别重大火灾事故发出通报，通报了这起特大火灾事故处理情况。

通报指出，2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，直接经济损失821.9万元，经调查认定，辽源市“12·15”特别重大火灾事故是一起责任事故。

导致事故发生的直接原因是：中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。

事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患。

报警晚，延误了灭火时间。

中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施。

龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力。

市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位。

事故调查期间，经国务院调查组同意，将涉嫌事业单位工作人员失职罪以及涉嫌重大责任事故罪、销售不符合安全标准产品罪、生产销售不符合安全标准产品罪的市卫生局副局长、党委委员兼中心医院院长王绍文，中心医院副院长李明明，中心医院总务科科长赵永刚等14人移交司法机关，追究刑事责任。

通报指出，根据监察部《关于吉林辽源“12·15”特别重大火灾事故有关责任人员处理意见的通知》，省纪委监察厅、省消防总队、辽源市纪委监察局对该起事故中负有主要责任或重要领导责任的7名相关责任人员，按照干部人事管理权限，给予了党政纪处分。

决定给予辽源市中心医院保卫科科长刘成玉撤销保卫科科长职务、党内严重警告处分；给予龙山区公安消防科防火监督员李成、殷晓春行政记过处分；给予龙山区公安消防科科长张新功行政记过处分；给予辽源市卫生局副局长、党委委员马兴涛行政降级、党内严重警告处分；给予辽源市卫生局局长、党委书记刘英阁行政记大过、党内严重警告处分；给予辽源市政府分管卫生工作的副市长金窗爱行政记过处分。

2005 年吉林辽源市中心医院火灾

2005年吉林辽源市中心医院火灾2005年12月15日，吉林省辽源市中心医院发生火灾，造成37人死亡，95人受伤，2名消防官兵受轻伤,直接财产损失821.9万元。

火灾发生后，吉林省委书记王云坤，省长王珉，省委副书记唐宪强，省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长聂文权等省委、省政府和省公安厅及消防总队领导先后赶赴现场指挥灭火救援和事故处置工作。

公安部消防局陈家强政委带领防火处处长马恒、战训处副处长冷俐等人员连夜驱车赶赴现场指挥事故处置工作中共中央政治局委员、中央书记处书记、国务委员、公安部部长周永康对此次火灾十分重视，接到火灾报告后，立即与吉林省委书记王云坤等当地党、政领导通了电话，要求全力抢救伤员，进一步查明火灾原因，按照“四不放过”的要求严肃处理，并要求将此次火灾情况立即通报各地和公安部31个督察组，加大工作力度，举一反三，推进工作。

公安部常务副部长白景富和副部长刘金国也分别作出重要批示，要求立即动员各方力量，对医院、学校、地下商场、托儿所、幼儿园、歌厅、工人宿舍、电影院、剧院等人员密集场所开展消防安全大检查，发现火灾隐患要立即整改，确保消防安全。

国务院有关部门的领导也十分重视。

国家安全生产监督管理总局局长李毅中对事故调查处理工作亲自安排部署。

卫生部部长高强，国家安全生产监督管理总局副局长王德学，公安部副部长刘金国于火灾发生的次日即赶到现场，指导抢救、善后和事故调查工作。

一、基本情况辽源市中心医院位于吉林省辽源市龙山区东吉大路86号。

始建于1947年6月，为省二级甲等综合性医院，占地面积6.2万平方米，建筑总面积4.3万平方米。

该医院东邻医院住宅小区，南邻明珠花园小区，西邻滨河住宅小区，北邻东吉大路，路北侧为辽源市第一实验中学。

该单位建筑布局从北至南由一区、二区、三区、四区4个区域，环廊园林门诊楼和一座综合楼组成。

一区至三区均为3层砖木、闷顶结构的三级建筑，建于1962年，建筑面积10323平方米。

吉林省辽源市中心医院“12·15”特大火灾迅速蔓延、群死群伤的主要原因及启示

是１６９２年建成的三级耐火等级（木结构）筑，砖建隔墙
文章编号：０９０９２０）１００ —０１０ —０２（０６０ — ０１４
多为板条抹灰墙，部地方是木楼板，区～三区均为局一
木屋顶、闷顶，大相互连通。火灾发生后，横蔓延，纵特
作出重要批示，派笔者率公安部工作组于当晚驱车并从北京连夜赶赴火灾事故现场，导灭火救援工作。指
经国务院领导同志批准，务院 “ ２・１ ” 大火国１５特
灾事故调查组成立后，者作为国务院调查组副组长笔兼技术组组长，按照国务院和公安部领导同志的指示，带领公安部火灾事故调查组金河龙等技术专家，不顾
至群死群伤 ” 的主要原因及启示简述如下，以飨读者。
１导致火势迅速蔓延、死群伤严重后果的主要原因群经过详细的调查和分析，成此次特大火灾迅速造
图ｌ辽源市中心医院总平面示意图
修，更增大了火灾荷载和“ 轰燃 ” 的危险性。
１３起火部位低．
众所周知，房建筑火灾，火部位越低，火势楼起受
特大火灾事故调查组副组长陈家强同志，率公安部Ｘ作组和火灾事故调查组的专家连《－
《夜赶赴火灾事故现场，指导灭火救援工作，并在当地有关部ｆ的配合下，－ｊ及时查明了火《《灾事故原因。希望通过这次火灾事故的发生，给人们敲响“ 警钟”再次警示全社会关注，》２消防安全，关注医院的消防安全。》ｋ、、、、｝

火灾事故案例总结(很全的哦)

1、2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过。

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

二、事故原因分析（一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

辽源市中心医院特大火灾PPT课件

急诊室、CT室、ICU、

透析、病理、预防、康
复、手外科、妇科、耳
鼻喉、普外、胸外、手
术室、儿科、脑外等
15个科室
.
三区
5
一基本情况
四区建于1987年，系四层二级耐火等级（砖混结构）建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室
四区
.
6
一基本情况
于1962年，系三层三
级耐火等级（砖木结构）
建筑物，建筑面积
10323平方米，设有
急诊室、CT室、ICU、
透析、病理、预防、康
复、手外科、妇科、耳
鼻喉、普外、胸外、手
术室、儿科、脑外等
15个科室
.
二区
4
一基本情况
其中：一、二、三区建
于1962年，系三层三
级耐火等级（砖木结构）
建筑物，建筑面积
10323平方米，设有
30分打电话请示医院领导是否报警。分管后勤的副院长得知着火后，害怕消防队来后
出水损坏设备，便吩咐在场人员不要报警，也没有通知医护人员和患者进行疏散，只
是盲目的进行自救。直至16时57分，火势已蔓延扩大，该副院长才打电话报警。但火
势已进入猛烈燃烧阶段，失去了救人和灭火的最佳时机。建筑火灾规律告诉我们：三
.
10
二起火经过及火灾原因
总队接到报告后，又及时
调集了邻近的长春、四平、
通化三市公安消防支队共
20台消防车、100名官兵
赶赴现场进行增援。成立
了火场指挥部，将“救人
第一，全力抢救疏散被困
人员”作为火场主要方面，
并划分6个作战区域，全

建国以来卫生系统最大的火灾

建国以来卫生系统最大的火灾
——吉林辽源市中心医院火灾
类别：医院火灾
损失：死40人、821.9万元
原因：强行推闸送电
2005年12月15日16时10分许，吉林省辽源市中心医院突然停电。

电工在一次电源跳闸、备用电源未自动启动的情况下，强行推闸送电。

16时30分许，配电箱发出“砰砰”声，并产生电弧和烟雾，导致配电室发生火灾，在自救无效的情况下，于16时57分才打电话报警，前后历时近30分钟，造成火势的迅速发展蔓延。

因该单位延误了扑救初起火灾，控制火势的最佳时机，消防队到达现场时，已形成了大量人员被困的复杂局面，群死群伤事故已经不可避免。

在这场火灾中，过火面积达5741平方米。

这次大火造成40人死亡、28人重伤、182人受伤，火灾直接损失821.9万元，是建国以来卫生系统的最大一起
火灾。

火案点评：
一己鲁莽，与电抗衡，强行推闸送电，结果被还以颜色，火灾难免。

此错一。

延误扑救最佳时机，群死群伤难免。

此错二。

嗟夫，两错皆大错。

教你一招：
发现火情应及时报警，千万不可耽误扑救初期火灾、控制火势的最佳时机。

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“12·15”某医院特大火灾事故
2005年12月15日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，182名患者受伤。

一、事故经过
2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。

二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。

在这场火灾中，过火面积达5714平方米。

大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。

火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。

火灾直接损失821.9214万元。

二、事故原因
(一)直接原因
医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。

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