病历评分标准
病历质量评分标准
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量评估的重要工具。
通过对病历的规范性、完整性、准确性等方面进行评分，可以客观地评估医疗服务的质量，并提供改进的方向和措施。
以下是一个示例的病历质量控制评分标准，用于参考和指导医疗机构进行病历质量评估。
一、病历的规范性（满分20分）1. 病历首页的格式是否规范，包括患者基本信息、就诊日期、主诉等（5分）2. 病历的书写是否清晰、工整，是否使用规定的医学术语和缩写（5分）3. 病历的页码是否连续，是否有遗漏或者重复的页码（5分）4. 病历的签名和日期是否完整，是否有相关医生的执业证号（5分）二、病历的完整性（满分30分）1. 病历中是否包含病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容（10分）2. 病历中是否包含患者的过敏史、家族史、个人习惯等相关信息（10分）3. 病历中是否包含病情观察、治疗效果评估和随访记录等内容（10分）三、病历的准确性（满分40分）1. 病历中的诊断是否准确，是否与实际病情相符（10分）2. 病历中的治疗方案和药物处方是否符合医学指南和规范（10分）3. 病历中的辅助检查结果是否准确，是否与实际检查结果相符（10分）4. 病历中的手术操作记录是否准确，是否包括手术过程和操作细节（10分）四、病历的时效性（满分10分）1. 病历是否及时完成和归档，是否在患者出院后的规定时间内完成（10分）五、病历的安全性（满分10分）1. 病历中的患者信息是否保密，是否符合相关隐私保护政策（10分）六、病历的科学性（满分20分）1. 病历中的诊断和治疗方案是否符合医学科学和临床实践的要求（10分）2. 病历中的辅助检查和实验室检验结果是否符合医学科学和临床实践的要求（10分）七、病历的文档管理（满分10分）1. 病历是否按照规定的流程进行管理，包括归档、备份和传递等（10分）以上是一个示例的病历质量控制评分标准，不同的医疗机构可以根据自身情况进行适当的调整和补充。
病历质量评分标准
科室姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
扣分
备注
格式
6
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.8分，重要缺项扣1分
6
主诉
10
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣2～4分)，不超过20个字能导致第一诊断
10
现
病
史
20
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变程要清楚
4
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
6
鉴别诊断的阴性症状记录
4
起病以来的一般情况及诊治过程。
4
过去史
4
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
4
个人史
4
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
8
落款
2
签名及时间
2
考官签名：年月 日
4
月经、生育及婚
姻史
4
月经、生育、婚姻状况
4
家族史
4
4
体
格Байду номын сангаас
检
查
34
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
4
头颈部
4
胸部(心脏4分、肺4分、其他2分)
10
腹部(肝4分、胆2分、脾2分、肾1分、其他1分）
10
脊柱、四肢及神经系统
6
诊断
8
科学、完整、准确、多种病主次分清
病历记录评分标准
病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。
通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。
评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。
提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构为确保病历书写规范、准确、完整而制定的评分标准。
通过对医生的病历书写进行评分，可以提高病历质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：病历封面应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、住院日期等基本信息，并标明病历的类型（门诊病历、住院病历等）和病历书写的日期。
2. 病历首页：病历首页应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，且应按照时间顺序罗列，确保信息的完整性和准确性。
3. 病程记录：病程记录应包含每日的体温、血压、心率等生命体征的监测结果，以及医生的查体、诊断、治疗方案等内容。
病程记录应按照时间顺序罗列，确保信息的联贯性和准确性。
4. 检查和检验结果：病历中应包含患者的各项检查和检验结果，包括实验室检查、影像学检查等。
结果应准确无误地记录在病历中，并与医生的诊断和治疗方案相一致。
5. 医嘱：医嘱应包括用药、剂量、频次、途径等详细信息，并应与病人实际使用的药物相一致。
医嘱应明确、准确地记录在病历中。
二、病历书写准确性评分标准1. 诊断准确性：医生应根据患者的症状、体征和检查结果，正确地进行诊断，并在病历中清晰地记录下来，以便其他医生能够理解和参考。
2. 治疗方案准确性：医生应根据患者的诊断，制定出合理、科学的治疗方案，并在病历中详细记录下来，以便其他医生能够执行。
3. 用药准确性：医生在开具医嘱时应准确无误地记录药物的名称、剂量、频次、途径等信息，并与患者实际使用的药物相一致。
4. 手术操作准确性：如有手术操作，医生应准确记录手术的名称、操作过程、手术时间等信息，并在手术操作后及时记录手术后的处理和观察情况。
三、病历书写完整性评分标准1. 病程记录完整性：医生应每天记录患者的病情变化、治疗效果、并发症等信息，确保病程记录的完整性和联贯性。
2. 检查和检验结果完整性：医生应将患者的所有检查和检验结果记录在病历中，并确保结果的准确性和完整性。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
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住院病历书写质量考评标准表（西医）
病历项目病历ຫໍສະໝຸດ 写质量标准与考评记分扣分一般项目
（2.5分）
科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或详细家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期及时间、病史采集日期及时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详细地址及电话（0.1分/项），药物过敏（0.5分）。
（23.5分）
⑴．书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容（0.5分/次）。
⑵．对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；手术前一天、术后连续3天均要书写病程记录、出院前一天或当天要书写上级医师查房记录（未按规定按时记录病程记录或书写有缺陷的1分/次）。
个人史
（2分）
⑴．未记录出生地及长期居留地（0.5分）。
⑵．缺生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（0.5分）
⑶．缺职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史（0.5分）。
⑷．有无冶游史（0.5分）。
婚育史
（0.5分）
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等（0.5分）。
月经史
（女性患者书写2分）
⒁．缺临床路径医师版表单、患者告知单或临床路径变异、退出病程中无分析记录（2分）。
⒂．手术同意书、术前术者查看患者情况记录、术后三天内术者查房记录无术者签名，或转科记录无上级医师签名（单项否决）。
其他记录
（7分）
⑴．患者入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录（未按规定按时完成的单项否决，记录有缺陷1分）。
⑶．及时记录患者病情变化、并有分析、判断、处理的记录（2分）；危急值结果未记录、分析、判断、处理（2分）；合理用药（2分）。
⑷．对病情危重患者需当天在病程中记录向患者近亲属告知情况，告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况（2分）。
⑸．会诊记录单需陈述会诊申请理由、目的，申请会诊医师当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况（1分）。
⑽．抢救记录、抢救医嘱需在抢救结束后6小时内完成（抢救记录未在规定时间内完成的单项否决；记录有缺陷1分）。
⑾．有创操作记录应当在操作完成后即刻书写（无有创（治疗）操作记录或未在操作结束后及时完成的单项否决；记录有缺陷1分）。
⑿．输血或使用血液制品当天病程中需记录（未记录1分/次）。
⒀．无入院医疗病情评估表或住院期间病情变化及出院当天病情未再评估、病程中未显示病情评估内容（2分）。
体格检查
（5分）
⑴．按照系统循环进行书写（0.5分）。
⑵．体温、脉搏、呼吸、血压（0.5分）。
⑶．发育、营养、神志表情、体位，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结（缺项扣1分）。
⑷．头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等（缺项扣2分）。
⑸．专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况（1分）。
⑵．内容包括病例特点（2分）、拟诊讨论（2分）、诊疗计划（2分）。
上级医师查房记录
（5分）
⑴．上级医师首次查房记录或主治医师初次查房记录在患者入院48小时内完成，副主任、主任医师首次查房在72小时内完成（未按时完成的单项否决）。
⑵．记录有缺陷（2分）。
⑶．上级医师查房每周不少于2次（1分/次）。
日常病程记录
⑽．患者因同一种疾病再次或多次住入我院的要求及内容要求基本同入院记录；半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”，超过半年者按首次入院处理（评分情况同以上现病史内容；超过半年者未按首次入院处理，单项否决）。
既往史
（3.5分）
一般健康情况、缺疾病史、缺传染病史、缺预防接种史、缺手术外伤史、缺输血及献血史、缺食物或药物过敏史或描述有缺陷（0.5分/项）。
主诉
（2分）
⑴．主诉字数超过20个字或未导出第一诊断（2分）。
⑵．主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉）（2分）。
现病史
（12分）
⑴．未在患者入院24小时内完成（单项否决）。
⑵．外伤患者，未写清楚受伤时间、地点、原因、经过、致伤物、受伤情况（单项否决）。
⑴．记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况（0.3分/项）。
⑵．生育情况与婚育史中不一致（单项否决）。
⑶．男性患者存在月经史（单项否决）。
家族史
（1分）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，遗传疾病病史询问不少于三代家庭成员；如已死亡者应记录死亡原因及年龄（1分）。
⑶．起病时间描述不准确或未书写有无诱因（2分）。
⑷．症状特点描述不清楚（4分）。
⑸．病情演变情况或入院前诊疗经过未描述或描述有缺陷（2分）。
⑹．缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）。
⑺．一般情况未描述或有缺陷（1分）。
⑻．经本院急诊入院患者，急诊诊疗情况缺或描述不准确（1分）。
⑼．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，未在现病史后另起一段予以记录（1分）。
辅助检查
（1分）
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果未记录或记录有缺陷（1分）。
初步诊断
（2分）
⑴．不能以症状或体征待查代替诊断（1分）。
⑵．诊断要合理、规范、如初步诊断为多项时，应当主次分明（0.5分）。
⑶．待查病例应列出可能性较大的诊断（0.5分）。
首次病程记录
（6分）
⑴．在患者入院后由经治医师或值班医师书写,在患者入院8小时内完成（未按时完成的单项否决）。
⑹．疑难病例讨论记录（对三天内未明确诊断或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论或会诊讨论的单项否决，记录有缺陷2分）。
⑺．住院超过30天的患者按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》执行（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。
⑻．交（接）班记录（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。
⑼．患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转科记录（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。