医疗保险费用支付方式改革
基本医疗保险支付方式改革与医院经营
• 5、基金的保障政策倾斜 • ---结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优
先到基层首诊,对按规定向上级或同级医疗机构转诊的住院患者连续计 算起付线,按规定下转的住院患者不再负担转入医疗机构的起付线。全 面建立城乡居民医保门诊统筹制度,逐步提高门诊统筹基金计入比例, 逐步提高参保居民在基层医疗卫生机构的普通门诊医保待遇。将一般 诊疗费或符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双 向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零 售药店做好慢性病用药供应保障工作,患者可凭处方自由选择在医疗机 构或到医疗机构外购药。
支付方式改革对医院的要求
• 在没有医保支付的时候，都是患者自己掏腰包。在有医保为患者代付一部分医疗费用 时，医院营业收入的一部分就要从医保资金里取得，但医保资金是有限的，为了使医 保体系稳定运行，就有了医保资金的使用限制，而不是让医疗机构无限制使用医保资 金，因此就有了医保机构的控费，从而遏制医疗机构对医保患者过度治疗，从而获得 更多的收入。而医保支付方式的改革，目的就是控制医疗费用的过快上涨，从而危及 医保体系的稳定运行。这也是国家医改的目的“保基本 建机制 强基层”，通过改革医 保支付方式这一资金杠杆，建立分级诊疗这样一个机制，保证最基本的医疗服务，遏 制上级医院挣钱的冲动，把基层能解决的问题留在基层医疗机构，使基层有利可图， 从而留住病人，医学人才有事可做，能成长，并能掌握一定的医学技能，从而达到强 基层的目的。 因此，医保支付改革就是在有限的医保总额和无限的医疗机构增收欲望之间达到一个 平衡。做到有限的医保资金保障基本医疗。 医保支付改革还有一个使命，就是按照国家脱贫攻坚的要求，尽量保证不要因病致贫、 因病返贫。从最初的只保证住院患者报销，到现在的普通门诊可以报销（门诊统筹）、 门诊慢性病可以报销、门诊重特大疾病也可报销，住院患者普通疾病报销，还有大病 可以在基础医保报销完后，按照规定继续报销。还有针对困难群众的各种保障措施。 因此，总的要求就是医疗机构要合理、节约使用医保资金，又要保证患者的健康权益。
医疗保险费用支付方式改革
部分地区医保支付方式存在不合理 之处，可能导致医疗费用不合理增 长和医保基金浪费。
完善医保基金筹资机制
通过拓宽筹资渠道、提高筹资水平等 方式，增强医保基金的可持续性和稳 定性。
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制，加强 对基金使用情况的监督和检查，确 保基金安全有效使用。
推进医保支付方式改革
实施难点
如何确保医疗服务的质量 和数量，防止医疗机构为 追求利润而降低服务水平。
按床日付费
定义
根据患者在医疗机构住院的天数， 设定每日的支付标准。
优势
能够激励医疗机构提高床位周转 率，减少患者的住院时间和费用。
实施难点
如何合理确定床日付费标准，避 免医疗机构为追求利润而缩短患
者的住院时间。
总额预付制度
对医保基金的影响
保障基金安全
改革将加强对医保基金的监管，完善基金管理制度，确保基金的安全和稳定运行。
提高基金使用效率
改革要求医保基金实行精细化管理，优化支出结构，提高基金使用效率，从而更好地保障 参保人员的权益。
促进可持续发展
改革将推动医保基金的可持续发展，通过引入市场机制、拓展筹资渠道等方式，增强医保 基金的抗风险能力和可持续发展能力。
06
加强信息化建设和应用
加大对医疗机构信息化建设的投入和支持力度， 提高信息化水平，满足改革对信息化的要求。
医保基金风险防控问题
医保基金收支平衡压力
随着医疗费用不断上涨和人口老龄 化加剧，医保基金收支平衡面临越 来越大的压力。
医保基金监管不到位
部分地区医保基金监管存在漏洞和 不足，可能导致基金被挪用或滥用 。
06 总结与展望
改革成果回顾
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2017.06.20•【文号】国办发〔2017〕55号•【施行日期】2017.06.20•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则。
一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
![人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见](https://img.taocdn.com/s3/m/fb279176f705cc175427097a.png)
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。
实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。
同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。
具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。
作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。
在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。
DIP分值付费——医保支付方式改革新阶段
DIP分值付费——医保支付方式改革新阶段摘要：为了进一步推进我国医疗保险支付方式的深化改革，可以有效地提升医保的现代化管理水平，以强化对总额预算的管理及病种分值付费试点工作的专业指导。
由2019年度发表的国家医疗保障事业发展与统计的政策消息，我们可以知道，中国的 13.54 亿的人口已经纷纷参加了全国基本性的医疗保险，参保率平稳于 95%之上，基本以及实现了“全民医保”。
从具体、直观的数据上来看，能够进一步反映出我国医疗保障水平的不断提高。
对此，本文主要阐述了以下几点利用DIP分值付费来改善医保的创新方法，其中还包含医保支付方式的改革阶段，以更好地改善医保支付的核心问题。
关键词：DIP分值付费；医保支付；方式改革前言DIP的英文缩写为Diagnosis-Intervention Packet，翻译为汉语形式的大概内容为“根据病种的分值来支付费用”，这是一种按照分值支付费用的方法。
大数据是依据疾病的分类来付费，主要是依据DIP分值付费方式来进一步开展的。
因此，DIP分值付费成为了当前病种分组付费的代称，有效地促进了医保支付形式的创新与改革。
同时，在医学领域得到众多方面的利用，比如医保支付、资金监管、医院管理等多个方面。
所以医护单位要大力推广这一新型支付方式的利用和实施，积极推行这种根据病种付费的多元复合形式的医保支付方法，从而构建高效、管用的医保支付机制。
支付方式的更新，能够进一步探究并发掘科学且合理的医疗服务方式，减少成本利用，最终形成医疗服务资源的有效配置标准。
1.统一支付标准，管控医疗价格当前医疗保险的机构扮演着支付费用与控制费用的角色，医保机构的设置属于第三方支付的主体，需要构建一套专属的医疗费用收、付费用的制度标准。
简而言之，就是设定统一且一致的医疗保险服务的专用目录以及费用价格。
通过实施这种统一支付标准、管理控制医疗保险价格的规范体系模式，医疗保险服务的计量竞争时代正式开启了。
根据数量来计算报酬或按照服务的具体项目进行收取费用，这种方式是医保支付方式改革的第一个阶段，是一种具有典型特点的医保支付方法。
医疗保险支付方式
VS
定价
混合支付方式的定价通常基于历史数据、 市场调研和成本分析。在制定价格时，需 要考虑医院或医生的成本、市场需求、竞 争状况等因素。同时，价格还需要经过相 关部门的审批和监管。
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参保人员的权益。
支付方式改革的实践与创新举措
01
按病种付费
根据疾病的特点和诊疗方案，将疾病分为若干个病种，每个病种制定相
应的支付标准。这种支付方式可以激励医疗机构提高诊疗效率和质量。
02
按人头付费
根据医疗机构服务的总人数和每个人的支付标准，向医疗机构支付一定
的费用。这种支付方式可以激励医疗机构提高服务质量和降低成本。
• 易于监管：医疗保险机构可以更加准确地审核和控制医疗 费用支出。
按服务项目付费的优势与不足
不足
2. 医疗服务质量难以保障：由于不同医疗机构或 医疗服务提供者的技术水平和服务质量存在差异 ，按服务项目付费容易导致医疗服务质量的不稳 定。
1. 容易导致医疗资源的浪费：由于按服务项目付 费是针对每个服务项目进行支付，容易诱导医疗 机构提供过多的服务，造成医疗资源的浪费。
多元化支付方式
未来，医疗保险支付方式将更加多元化，不同的疾病和诊疗方案将采用不同的支付方式。 同时，还将探索更加科学、合理的支付方式，以更好地保障参保人员的权益。
强化监管
随着支付方式的改革，监管部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们遵守规定、 提供优质服务。同时，还需要加强对支付方式的监管，确保支付标准的合理性和支付过程 的公正性。
医保支付方式改革对医院经济的影响研究
ACCOUNTING LEARNING133医保支付方式改革对医院经济的影响研究安艳伟 日照市医疗保险事业中心摘要：随着社会经济的发展和医疗体制的变革，医保支付方式作为医疗服务和医疗保险之间的重要桥梁，影响着医院的经济状况和医疗服务的质量。
近年来，医保支付方式的改革通过调整支付机制来控制医疗费用的增长，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量，给医院收入结构、成本控制以及医院经济运营带来了深远的影响。
因此，本文针对医保支付方式改革对医院经济的影响展开探讨，以期为医院管理者、政策制定者以及相关卫生经济研究者提供理论参考。
关键词：医保支付方式；医保支付方式改革；医院经济引言随着医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医疗费用的持续增长已成为各国政府和公众的重大关注点。
作为医疗保险制度的核心组成部分的医保支付方式可以控制医疗成本，提升医疗服务质量，优化医疗资源分配。
当前的医保支付方式包括按服务项目付费、总额预算制、疾病诊断相关组（DRG）付费等，不同的支付方式对医疗服务提供者的激励机制、费用控制和服务质量均产生不同影响。
医院作为医疗服务的主要提供者，其经济运营直接关系到医疗服务的质量和效率，医保支付方式的改革影响着医院的收入结构和成本控制，也会引起医院经营策略和服务模式的相应调整[1]。
因此，深入研究医保支付方式改革对医院经济的具体影响，可以帮助医疗决策者更好地理解改革措施的经济效果，为医院提供适应改革的策略，同时也能够帮助公众更好地理解医疗服务的变化。
本文将探讨当前医保支付方式改革的背景和目标，分析不同支付方式的特点及其对医院经济的影响，以期提供对医疗保险政策和医院管理实践的理论参考。
一、医保支付方式改革（一）医保支付方式的定义和作用医保支付方式是指医疗保险基金对医疗服务提供者（如医院、诊所）支付医疗费用的具体方式和方法，规定了医疗服务的支付标准、条件和程序，决定着医疗服务费用的分配、结算和控制方式。
在医疗保险体系中，支付方式的设置直接关联着医疗资源的合理配置，它既要确保医疗服务的质量和可及性，又要控制医疗费用的不合理增长。
新农合支付方式改革山西
10
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二、控费与支付改革
支付影响供方行为
供给者行为影响结果
• 临床用药行为 • 临床检查行为 • 服务提供的有效性
质量 效率 可及性
• 技术的选择
成本控制
• 医疗服务成本费用
年份
次均费用 补偿比 补偿额度 自付额度 （元） （%） （元） （元）
2009
2000
45
900
1100
2010
2120
50
1060
1060
2011
2247
55
1236
1011
2012
2292
60
1375
917
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二、控费与支付改革
1、需方与供方控费
对需方的控费：主要采用共付制，使就诊 者在就诊时自己交纳不分费用，以抑制卫生服 务的过度利用，减少浪费。一般认为自付低于 20％没有吸引作用，减免超过80％就可能造成 浪费。
生院
一般卫生院 - 250 80 60 100 80 60 40 40 80 120 60 80 60 40 40
备注:1、如需手术的,手术费用另计；2、需要输血的，输血费用另计；3、需要使用钢板的，按国产价格 另计；
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新农合支付方式改革成效
• 一是控制了医药费用的不合理上涨。 • 通过实行门诊总额预付门诊费用得到较好的控制，如云
新型农村合作医疗住院床日付费标准（禄丰案例）
急、危、重症病人(元/ 天)
非急、危、重症病人(元/天)
择期手术病人