原位输尿管结石ESWL治疗失败原因分析
1500次脉冲ESWL治疗泌尿系结石2600例体会
1500次脉冲ESWL治疗泌尿系结石2600例体会摘要目的：应用1500次脉冲体外冲击波碎石术（ESWL）治疗尿路结石的疗效，方法：选择2600例泌尿系结石病人给1500次脉冲体外冲击波碎石（ESWL）治疗观察疗效。
结果：结石术粉碎率98.45%，两周内结石排净率90.35%，结论：1500次脉冲体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石疗效确切、不良反应小，无严重并发症等优点。
关键词泌尿系结石体外冲击波碎石术低脉冲我院2003年5月～2010年9月应用BYS-2000型B超万向定位机型碎石机应用1500次脉冲ESWL治疗泌尿系结石，取得满意疗效，报告如下。
资料与方法臨床资料：本组2600例，男1832例，女768例；年龄12～65岁，平均40岁。
肾结石498例，右肾276例，左肾222例，输尿管结石2055例，右输尿管1132例，左输尿管923例，膀胱结石32例，后尿道结石15例。
结石大小：肾结石0.6cm×0.6cm～1.5cm×2.5cm；输尿管结石0.5cm×0.6cm～1.5cm×2.0cm；膀胱结石1.0～2.0cm，后尿道结石1.3～1.5cm。
治疗方法：用BYS-2000型B超万向定位机型碎石机。
治疗前常规做血尿常规、凝血四项、B超、KUB、部分做IVP检查，对超过2.5cm的肾结石、超过2cm膀胱结石及输尿管结石停留时间长合并肾功能明显损害者，建议做开放手术或腔内碎石。
对合并泌尿系感染、发热的病人，做尿培养，给予控制感染后碎石，感染严重者或感染不易控制者开放手术或腔内碎石治疗。
肾结石及输尿管上段结石采用俯卧位，输尿管下段结石、膀胱、尿道结石采用仰卧位，工作电压小于8KV碎石，每次冲击1500次，两次碎石时间间隔5～7天。
术中除急诊病人及儿童应用镇痛药外，均未应用镇痛药物。
结果本组肾结石1次成功率302例，结石粉碎率99%，2个月内排净率89.3%。
输尿管结石1次治疗成功者1589例，结石粉碎率99.02%，2周内排净率90.9%，膀胱结石1次治疗成功13例，结石粉碎率达68%，2周内排净率为100%；后尿道结石1次成功7例，结石粉碎率为67%，2周内排净率为100%。
输尿管镜钬激光治疗输尿管结石失败原因分析及并发症防治
输尿管镜钬激光治疗输尿管结石失败原因分析及并发症防治摘要目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石失败原因和并发症的防治措施。
方法：对2004年1月～2006年10月257例输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石中的失败原因和并发症进行回顾性分析。
结果：术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。
结论：熟练的技术操作及严格掌握手术适应证是减少输尿管镜技术失败和并发症的关键。
关键词输尿管镜输尿管结石钬激光并发症2004年1月～2006年10月采用钬激光(o∶YAG)碎石术(LL) 治疗输尿管结石257例,对其中发生的碎石失败及并发症情况报告如下。
资料与方法本组257例,男186例,女71例；年龄21～75岁,平均39.7岁。
结石位于左侧输尿管者115例,右侧者142例,上、中、下段输尿管结石分别为132、69、56例。
结石大小0.7cm×1.0cm～1.8cm×2.5cm。
治疗方法：应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜(Ureteroscopy，URS)、国产输尿管液压灌注泵及Donier钬激光机（20W）。
患者取截石位,采用蛛网膜下腔麻醉（脊麻)、连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。
输尿管镜直视下将导丝或输尿管导管逆行插入患侧输尿管下段约5cm , 灌注泵或手控间断水压扩张输尿管壁段,用“上挑法”或“直入法”将URS插入输尿管, 沿导丝将输尿管镜逐段推进直抵输尿管上段结石。
钬激光功率设置为0.5～1.5J/8～12z,光纤直径365μm及550μm。
裸光纤激光点对准结石,自结石边缘开始碎石。
对于并发的输尿管息肉，采用鳄嘴钳夹除和钬激光消融法处理。
碎石后常规留置双J管3～4周，输尿管狭窄内切开者留置双J管8周。
结果术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。
体外冲击波碎石术标准护理计划
体外冲击波碎石术标准护理计划体外震波碎石术（ESWL）是大多数上尿路结石的治疗方法之一。
ESWL是利用高能聚焦冲击波，在体外非接触性裂解结石的无创性治疗技术，安全、有效。
通过X线、B型超声对结石定位，将冲击波聚焦后作用于结石，促使结石裂解、粉碎。
ESWL适用于肾结石、输尿管上、下段结石。
输尿管中段由于被髂骨阻档，冲击波不能抵达，该处结石不易被粉碎。
但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重的心脑血管疾病，安置有心脏起搏器的病人，血肌酐≥265mmol/L，急性尿路感染等病人不适宜采用，过于肥胖不能聚焦，亦不适宜。
碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。
碎石需要空间，被紧紧包裹或嵌顿的结石不易击碎，即使碎石后也难以排出。
密度高、质坚硬的结石难以击碎。
大量击碎的结石堆积于输尿管形成石街，故对体积过大多发结石病人，也可先行开放取石造瘘术，并于手术后数日带管对残余结石进行ESWL，这样安全系数大，即使碎石停留于输尿管，也不会引起石街形成和尿路梗阻。
对较久停留于输尿管的碎石，可以经皮肾镜和输尿管镜取出。
碎石后造成的肉眼血尿无需特殊处理，一般术后1-3天尿即转清。
护理要点是促进碎石排出，防止石街形成。
常见护理问题包括：①疼痛；②体温过高；③有输尿管梗阻的可能。
疼痛【相关因素】碎石排出。
震波碎石过程中，消化道可能损伤（术前未禁食、洗肠，使消化道处于充盈状态）。
【主要表现】结石裂解、破碎后在排出过程中引起肾绞痛。
在碎石过程中，冲击波可致消化道损伤，主要表现在ESWL后有腹部不适、胀满、疼痛，甚至有柏油梗。
【护理目标】病人主诉疼痛缓解或消除。
【护理措施】评估疼痛的性质、部位，向病人解释导致疼痛的原因。
遵医嘱给予解痉止痛药：常用于注射的有黄体酮、阿托品，常用于口服的有心痛定、奥宁等，并观察用药后的止痛效果。
遵医嘱给予补液并嘱病人多饮水，日饮量在2500-3000mL，以增加尿量，同时辅以适度的运动（如跳绳，肾下盏结石要做倒立并拍背），帮助碎石排出。
泌尿系结石微创治疗新进展分析
泌尿系结石微创治疗新进展分析泌尿系结石是近年常见疾病，对患者生活造成严重影响，因此需施以及时治疗，微创手术时主要治疗手段，目前临床上主要包括ESWL（体外冲击波碎石术）、URL（经尿道输尿管镜取石术）、FURS（经尿道输尿管软镜碎石术）、PCNL（经皮肾镜取石术）、腹腔镜手术等，这几种治疗方法各有优缺点[1]，临床治疗工作中需根据患者情况、医院条件选择合适的治疗手段。
本文根据上述几种手段对泌尿系结石的治疗情况展开论述，现报告如下。
1体外冲击波碎石术ESWL是目前公认的首选治疗肾结石和输尿管结石的手段，对于符合体外碎石指征的患者，应首选此方法进行治疗，但在治疗时不可为提高碎石率而盲目增加冲击能量及次数，以造成各种并发症。
ESWL治疗泌尿系结石的禁忌症包括肥胖过度、妊娠期、凝血障碍、尿路感染、严重骨骼畸形等。
ESWL治疗的效果与结石大小有关，结石越小，需要二次碎石的概率就越低，其外，结石位置、成分也是影响效果的关键。
ESWL治疗之后必须定时复查，确认是否残留碎石，若需2次治疗，则需降低冲击次数与能量，避免引起肾脏损伤或出血，ESWL次数最多为3次，治疗间隔以冲击能量及次数决定[2]。
2经尿道输尿管镜取石术URL对于输尿管结石尤其是输尿管下段及中段结石，结石清洁率分别为94％、86％，较ESWL的74％、73％更高，而对于上段结石，URL和ESWL的结石清除率各为81％、82％。
相较之下，ESWL对于＜10mm的上段结石清除率更高，约为90％，对于≥10mm的上段结石，URL有着更高的结石清除率。
URL治疗结石的优点还有清除效率高，多数患者仅需1次治疗即可，缺点在于需行麻醉，且为侵入性操作，有着较高的并发症风险，近期并发症发生率约为3％-6％，主要为输尿管损伤，远期并发症发生率约为1％-2％，主要为输尿管狭窄，均高于ESWL，治疗后尿路感染、败血症发生率与ESWL相近，约为2％-4％[3]。
3经尿道输尿管软镜碎石术FURS主要用于输尿管上段结石、肾盂肾盏结石的治疗，较之ESWL，FURS碎石效果更佳，排石速度更快，尤其是＜15mm的肾结石，清除率达到80％。
体外冲击波碎石的并发症
体外冲击波碎石的并发症体外冲击波碎石术（ESWL)广泛用于治疗有症状的肾脏和输尿管结石，但不适用于无症状的小结石。
对肾孟和输尿管上段的结石最有效，对于较大的结石（>1.5cm)，较硬组合的结石（胱氨酸，草酸钙结石）和复杂肾或输尿管位置的结石（较低的结石）效果较差。
虽然ESWL治疗中非常有效，但可能发生许多尿路并发症。
肾脏并发症：体外冲击波碎石术（ESWL)存在四种潜在的肾和泌尿道并发症：不完整的碎石，可导致，肾实质损伤，肾小球滤过率（GFR）下降，血压升高。
尿路梗阻：体外冲击波碎石后，较大的结石会变成数个小的结石，这些小结石可以引起输尿管梗阻。
当ESWL用于治疗直径s2cm的单个结石时，输尿管梗阻率为肾脏和输尿管上段结石的2.1%，输尿管中下段结石的2.5%。
输尿管梗阻的发生率随碎石机器类型和治疗时冲击次数而变化。
图片来源：123RF肾实质损伤：冲击波可以可逆地破坏所有实质成分，特别是血管。
这些变化通常是无症状的，但可发生伴有同侧疼痛的包膜下或肾周围出血。
虽然报告了更严重的损伤，但是肾周血肿可以导致血肌酐呈现可逆性升高。
体外冲击波碎石术后实质损伤还包括肾小管损伤和肾小球损伤。
肾小管损伤的潜在长期影响尚不清楚，但一些数据表明可能出现酸化缺陷，这可能促进磷酸钙结石的形成。
抗肾小球基底膜疾病是ESWL的罕见并发症。
ESWL后梗阻明显降低了治疗肾脏的肾功能应该立即进行治疗。
然而，治疗ESWL 后梗阻的紧迫性取决于阻塞性石块的大小和位置。
对GFR和肾血浆流量的影响：鉴于实质损伤的风险，体外冲击波碎石可以引起肾小球滤过率的下降。
可能的血压升高：据报道，体外冲击波碎石后通过治疗前后血压对比，体外冲击波碎石后，可以出现血压升高。
尽管在儿童和成人中广泛使用体外冲击波碎石术（ESWL)进行结石治疗，但描述对肾实质的潜在长期有害影响的文献仍然有限。
但必须对成人进行类似的长期研究。
高血压和可能的糖尿病等长期并发症的风险已经提高。
电磁式体外碎石机ESWL治疗上尿路结石186例的体会
［］ １ 江文美． 康教 育对 高血压 患者 治疗效果 的影 响． 健 中华现 代 临床 医学杂志 ，０ ４ ７ ２ ：６— ８ ２ ０ ，（ ）５ ５ ． ［］ ２ 习亮等． 康教 育对老年 高血压 患者的影 响． 健 中国公共卫 生，
较 大 估 计 有 可 能 发 生 石 街 或 结 石 碎 片 阻 塞 输 尿 管 腔 时 ， 石 前 置 碎
体位 ， 肾结石采用 仰卧位 ， 尿管上段 结石采 用仰 卧向患侧 倾斜 输
位， 输尿管 中下段结石 采用俯 卧位。工作 电压 ９—１ｋ 每 次 冲 ５ Ｖ，
击 次 数 ８０～ ０ ０ ２５ ０次 。Ｅ ＷＬ后 给 予 嘱 多 饮 水 、 Ｓ 口服 排 石 药 、 利
造成损害 。 ３ ３ 影 响 Ｅ ＷＬ治 疗 效 果 的 因 素 ． Ｓ 笔 者 体 会 到 影 响 Ｅ ＷＬ的疗 Ｓ
１１ 一般资料 ．
平 均 ３ ． 。 所 有病 例在 Ｅ ＷＬ治 疗 前 行 血 尿 常 规 、 肾功 、 ８ ５岁 Ｓ 肝 电
解质 、 血糖等实 验 室检查 以及 Ｂ超 、 部平 片 、Ｖ 腹 Ｉ Ｐ等 影像 学 检 查 。发现 肾结石 １９例其 中右 肾结石 ６ 例 、 肾结石 ４ ０ １ 左 ８例 （ 肾 上极 ２ 例 ， ｌ 肾盂 ７ ３例 ， 肾下极 １ ） 输尿管结石 ７ ５例 ， ７例 （ 输尿 管 上段 ２ ９例 ， 输尿管 中段 １ ５例 ， 输尿 管下段 ３ ） ３例 。合并 肾积 水 １５例 ， ２ 患肾不显影 １ ， ９例 结石大小 ０ ５Ｘ ． ｎ～１０×２５ｃ ． ０ ８ｏ ． ． ｍ。
３ １ 电磁式 冲击波碎石的原理 ．
“体外碎石”的误解和真相
“体外碎石”的误解和真相体外冲击波碎石术，英文缩写为ESWL，目前被公认为尿路结石的首选治疗方式。
但是，如同硬币有两个面，有真正懂它的，也有似是而非或根本就不懂它的，于是在治疗时常常会产生一些本不应该有的误解，导致患者与接诊医生的訇然红脸。
下面这些误解，您是不是也有呢？误解一、“体外碎石做过了，结石就没有了”真相：结石只是被粉碎，仍然在体内等待被排出。
显然这是对ESWL常识的欠缺。
ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾，或输尿管，或膀胱）的结石粉碎，使之随尿液排出体外。
换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内“赶跑”，而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（碎石颗粒）。
这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位，或可能从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法，才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。
这种辅助排石方法包括：（1）患者多饮水、多排尿，口服排石药物，可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力；（2）给予解痉药物治疗，减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响；（3）加强跳跃运动、调整合适排石体位等，使碎石颗粒间相互分离。
最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用，顺应尿路自然走行的曲线特征，促使结石排出。
整个排石过程，时间有长有短，因不同患者而异，多数在1～2周内排出，约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。
若对术后辅助排石方法“重视不够”，或者“知而不行”，是不可能达到理想的治疗效果的。
误解二、“一次交费碎石，能不能包好？”真相：再多的钱也没用，神仙也不能包治百病。
（1）ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效，目前仍然存在一定的失败率。
（2）ESWL疗效预测，具体到每位患者有很大的不确定性。
（3）ESWL后个体的排石差异会很大。
（4）ESWL也有一定的局限性。
（5）ESWL后仍有再生或复发可能。
目前成人结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚，预防结石复发任重道远。
体外冲击波碎石ESWL的适应症和禁忌症
禁忌症：1、凝血功能异常，或者全身性出血性疾病。
2、新发脑血管疾病、心律不齐、心衰。
3、妊娠状态。
4、合并尿路感染者，应先控制尿路感染，急性期未控制感染或慢性期未抗生素应用后不应行ESWL术。
5、结石所在部位以下尿路梗阻或狭窄。
6、非结石梗阻所致的肾功能不全ESWL治疗：1、结石>2cm不易一次性击碎，并且容易形成石阶不易排出。
2、肾盂结石击碎后容易散开，输尿管结石常由于输尿管紧密包绕结石而不容易击碎，或者击碎后难以迅速散开，影响结石排出。
故输尿管结石宜加大冲击波能量以提高疗效。
3、输尿管中下段结石由于骶髂骨相重，仰卧位有骨骼阻挡，改为俯卧位冲击波由腹部进入人体可以很好解决能量抵消问题，提高疗效。
膀胱结石亦以俯卧位治疗为佳。
4、肾盏结石虽容易击碎，但如存在颈部狭窄则不易排出，合并肾盏憩室更是如此，故无症状肾结石可不行ESWL术治疗。
5、易击碎的结石是感染结石（磷酸镁铵结石）和尿酸；最不容易击碎的结石是胱氨酸结石；草酸钙和尿酸结石位于二者之间，属于易碎结石。
6、粒晶状结构容易击碎，鲕状结构较难以粉碎。
7、结石停留输尿管局部时间过长（一般指2-3月以上），刺激局部输尿管壁炎症、增生，形成炎性肉芽肿，甚至纤维包绕，则结石很难击碎，或者虽能将结石击碎，但由于纤维组织或肉芽组织包绕而结石难以排出，影响治疗效果。
8、过长时间停留在肾盂或膀胱内的结石可诱发鳞状上皮细胞癌。
9、两次ESWL术间隔要超过1周以上。
10、ESWL术中应监测血压、心律、脉搏，如病人有不适应先暂停ESWL术。
ESWL治疗前准备：1、术前排尿及排便，术前禁食。
2、测定血尿常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、泌尿系影像检查。
3、如尿液中存在感染或者炎症，术前1-2天应予以抗生素应用至基本正常。
4、治疗前及治疗当日最好都复查影像学检查，以确定结石是否移位。
ESWL术治疗顺序：1、多发结石先治疗影响尿路引流部位如输尿管、肾盂输尿管连接埠的结石。