医疗机构评审验收情况登记表
二级中医医院评审检查记录表
二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能（650分）1 / 150总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数围扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
2 / 150第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院3 / 1504 / 150注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
专家签名：检查时间：年月日5 / 1501.3 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院专家签名：检查时间：年月日6 / 1501.4 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院7 / 150专家签名：检查时间：年月日8 / 150第二章队伍建设（100分）2.1 队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院10 / 15011 / 150注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师，以验证其材料的真实性。
定点医院验收表
聚集性疫情发生时医院是否能在24小时内整体腾空。
26
医院内感染防控
医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责任人，全面掌握本机构感控工作各项情况。
27
定点医院成立独立的具有行政管理职能的院内感控部门，不得合并在医务、护理等职能部门内。
28
定点医院感控人员数量名。
29
将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少组织召开一次感控工作专题会，认真听取工作汇报，及时研究解决实际问题，疫情期间每周至少召开一次感控专题会议。
隔离病区和非隔离病区不能共用同一批工作人员。（未收治患者的按预案填写）
23
隔离病区内工作人员每天进行1次核酸检测；非隔离病区工作人员每隔2天进行1次核酸检测。发生聚集性疫情时，所有工作人员每天进行1次核酸检测。（未收治患者的按预案填写）
24
定点医院所有病房禁止加床收治患者，新冠病毒感染者不探视，不陪护。
30
建立院内感控巡查整改制度，定期各科室进行巡查，梳理风险隐患，建立问题台账，销账落实。
31
感控专职人员应进入病区（包括隔离和非隔离病区）开展日常巡查指导工作，做好记录，并每日向医院主要负责同志报告工作情况。
32
工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品。
16
配备专职保洁人员名，并针对性地开展感控培训及考核，不得由医务人员或其他病区保洁人员兼职隔离病区保洁工作。
17
清洁区、潜在污染区、污染区的清洁用品不能混用。
18
定点医院隔离病区所有工作人员（包括医务、管理、安保、保洁、餐饮、医疗废物收集转运等人员）及其他直接或间接接触新冠病毒感染者的工作人员（包括专门为新冠病毒感染者提供服务的影像学检查等医务人员、闭环管理人员的通勤车司机等）都要严格闭环管理。发生聚集性疫情时，所有工作人员严格闭环管理。（未收治患者的按预案填写）
医疗机构校验现场核查表
医疗机构校验现场核查表(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件3医疗机构注册登记的基本情况4医疗机构人员情况表5医疗机构人员名录6医疗机构仪器设备情况表7医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)8910医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表。
诊所校验现场审核表
合格、准予校验（）
基本合格、可予校验（）
可予校验、限于2011年月前完成整改（）
暂缓效验（）
原因：1.不符合《医疗机构基本标准》；
2.限期整改期间；
3.停业整顿期间；
4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
（二）急救设备。
氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。
治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况：
1
校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况：
叙永县卫生局诊所校验现场审核表
名称:
地址:
电话:
法人/负责人
姓名:
性别:
年龄:岁
医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构中医许可证有效期：
诊所基本标准
一、人员
至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师；至少有1名注册护士；设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。
5.聘用非卫生技术人员；
6.超范围执业；
7.发布虚假违法医疗广告；
8.出租、承包科室。
审查人员签名:201年月日
被查医疗机构负责人签名:201年月日
对选择项打√2
二、房屋
建筑面积不少于40平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。
医疗卫生科技计划项目验收结题评价表
全面或超额完成
20-15
较好完成
14-6
完成情况较差
5-0
4、社会效益完成情况（20分）
项目社会效益突出
20-15
有一定社会效益
14-9
社会效益一般
8-0
5、预算执行和专项资金使用（自筹经费项目此项满分）（10分）
资金使用合理规范
10-8
基本合理规范
7-4
不合理规范
3-0
6、项目管理情况
（10分）
XX市
一、筛选性指标，有下列情况之一原则上验收结题为不合格
1、逾期超过6个月未提交验收申请
是□
否□
2、主要科技成果未能实现
是□
否□
3、提供的验收文件、材料、数据不真实
是□
否□
4、擅自修改任务书中的考核目标、内容、技术路线
是□
否□
5、实施过程出现重大问题，且未能解决或做出说明，或研究过程及结果等存在纠纷尚未解决
是□
否□
6、财务验收不通过
是□
否□
二、项目指标评分表
项目名称
项目承担单位
指标完成情况
分值
评分
1、研究内容完成情况
（20分）
研究内容全部完成
20-15
研究内容部分完成
14-6
研究内容完成情况较差
5-0
2、技术指标完成情况
（20分）
全面完成
20-15
个别指标未完成
14-6
完成情况不理想
5-0
3、研究成果完成情况
材料齐全，质量高，及时提交申请
10-8
材料不齐全，质量一般，逾期申请半年内
7-4
材料欠缺严重，质量差，逾期申请半年以上
基层医疗卫生信息管理系统验收记录表
好1分，中0.5分
（2）住院医生工作站可以记录（采集）符合病历书写规范要求的出院记录（好：能记录并符合病历书写规范要求；中：能记录但不完全符合病历书写规范要求；差：不能记录）
□好□中□差
好1分，中0.5分
（3）系统生成住院病案首页（好：病案首页由系统生成并符合卫生部要求及省卫生厅补充要求；中：病案首页由系统生成，不完全符合卫生部要求及省卫生厅补充要求；差：病案首页非系统生成）
4、是否配备数据备份服务器
□配备□未配
配备得1分
（四）、终端设备
（5分）
1、基层医疗卫生机构终端设备配备是否达到《实施方案》3.3.1要求
□全部□部分□没有
全部5分，部分2分
二、系统应用
（50分）
（一）、公共卫生服务
（10分）
1、健康档案管理服务
7分
（1）居民个人基本信息管理（好：具有增删改功能的同时，还有迁入迁出管理功能；中：只有增删改基本管理功能；差：没有管理功能）
□好□中□差
好1分，中0.5分
（3）门诊医生工作站可以记录（采集）符合疾病分类与编码（ICD-10）的门诊诊断（好：能记录并符合疾病分类与编码标准；中：能记录但不完全符合疾病分类与编码标准；差：不能记录）
□好□中□差
好1分，中0.5分
（4）门诊医生工作站可以记录（采集）符合省规范的50种重点监测的主要症状体征（好：能记录并符合省规范；中：能记录但不完全符合省规范；差：不能记录）
□好□中□差
好1分，中0.5分
（6）药房发药是否及时确认，抽取历史处方和医嘱与系统发药记录核对，（好：是，一致，中：不及时，一致，差：不做发药确认，不一致）
□好□中□差
好1分，中0.5分
河南省医疗机构输血科现场验收评审表
评审日期
法人(负责人)
联系电话
详细地址
人员情况
姓名
学历
பைடு நூலகம்专业
职称
职称证书编号
现
场
验
收
情
况
输血科用房面积：m2
1、是否符合设置原则：符合□基本符合□不符合□
2、医疗用房布局是否符合医疗要求：符合□基本符合□不符合□
3、设备是否符合开展输血业务的要求：符合□基本符合□不符合□
4、人员配备是否符合要求：符合□基本符合□不符合□
5、规章制度、岗位职责、操作规程是否完备：完备□基本完备□不完备□
评审意见：
1、符合□2、基本符合□3、不符合□
存在问题及整改意见：
要求于日内整改完毕，并提交整改报告。
现场验收人员：医疗机构负责人：
年月日
河南省医疗机构输血科现场验收评审表
大南街病区二级综合医院评审日常统计必报数据表
大南街病区二级综合医院评审日常统计必报数据表
1. 患者人数统计
•门诊患者总数：XX人
•住院患者总数：XX人
•急诊患者总数：XX人
•重症监护患者总数：XX人
2. 医疗服务数据
•开具检查报告数：XX份
•诊断确诊数：XX例
•手术数量：XX台
•给药数量：XX次
3. 医护人员情况
•医师总数：XX人
•护士总数：XX人
•收费员总数：XX人
•检验员总数：XX人
4. 药品使用情况
•药品种类数：XX种
•药品总费用：XXXX元
•抗生素使用情况统计
抗生素名称使用次数费用(元)
xxx XX次XXXX元
yyy XX次XXXX元
5. 质量管理数据
•护理质量反馈数：XX份
•医疗事故报告数：XX例
•病历评审次数：XX次
6. 患者满意度调查
•患者满意度评分：X.X分
•患者投诉情况统计
投诉类型投诉次数
xxx XX次
yyy XX次
以上是大南街病区二级综合医院评审日常统计必报的数据表，统计数据将有助于评估医院运营情况和优化医疗服务，提高患者满意度和医疗质量。