医疗机构登记表
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。
医疗机构申请执业登记表
占地面积
㎡
建筑面积
㎡
工作用房
㎡
生活用房
㎡
环
境
水
电
院内主要道路
污物处理
污水处理
统一
供给
自备
有保障
无保障
统一
供给
自备
有保障
无保障
总长
水泥
沥青
其他
未处理
焚化
处理
未处理
净化
处理
资
产
状
况
固定资产总额
万元
设备价
值总额
万元
上 年 度
上级拨款
万元
流动资产
万元Байду номын сангаас
库存药
品价值
万元
银行存款
万元
医疗机构申请执业登记
机构名称
开业日期
主管部门
(隶属关系)
等 级
所有制
形 式
⑴全民 ⑵集体 ⑶个体 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( )
服务对象
⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 ( )
申报性质
⑴政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 ( )
执业地点
地区(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号)
电话
邮编
开户银行
帐号
负责人姓名
性别
年龄
学历
学位
行政职务
技术职务
现从事专业
职
工
人
数
人 员 分 类
合 计
全 民
集 体
合同工
临时工
卫生技术人员
行政管理人员
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
单位盖章
年年 月 日
户籍所在地公安派出所签署意见：
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
业务考核结论
考核人签字：
考核单位盖章
年 月 日
区卫生局审核意见：
负责人签字：
区卫生局盖章
备
注
登
记
表说Biblioteka 明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。
请同时附：
1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓名
性 别
出生年月
免冠1寸彩照片
(区局盖骑缝章)
民 族
文化程度
技术职称
身份证号
地 址
邮 编
联系电话
手机：
固定电话
本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）
体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）
2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；
3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；
门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。
4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。
长沙市卫生局印制
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构注册登记表
WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
定点医疗机构登记表
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
医疗机构重要药品使用登记表模板
医疗机构重要药品使用登记表
日期 患者姓名 患者编号 主治医生 单据编号
12月10日 12月10日 12月12日 12月15日
王某某 赵某 吴某某 王某
SN-XXXXXX SN-XXXXXX SN-XXXXXX SN-XXXXXX
唐某某 孙某某 唐某某 盛某某
YD-XXXXXX YD-XXXXXX YD-XXXXXX YD-XXXXXX
注射部位
手臂 手臂 臀部 手臂
注射计量 执行医生 核查护士
5ml 10ml 5ml 15ml
孙某某 钱某 邹某某 郑某某
李某某 唐某 刘某某 陈某某
第一 领取人
孙某某 孙某某 邹某某 盛某某
第二 领取人
唐某某 钱某 刘某某 郑某某
பைடு நூலகம்
年度：20XX
储存室 值班员
郭某某 郭某某 郭某某 郭某某
备注