二甲评审麻醉质量指标 Microsoft Office Excel 97-2003 工作表
麻醉科质量控制指标
麻醉科质量控制指标
麻醉科质量控制指标是指用于评估麻醉科医疗质量的一系列量化指标。
这些指标可以帮助麻醉科医生和医院管理者监测和改进麻醉科的工作质量和安全性。
以下是一些常见的麻醉科质量控制指标：
1. 麻醉术前评估成功率：该指标用于评估医生在麻醉前对患者进行全面评估的成功率。
一个高成功率表明麻醉前评估得当，可以减少手术风险。
2. 麻醉前药物使用错误率：该指标用于评估医生在麻醉前给患者用药的准确性。
错误用药可能会导致术后并发症和不良反应。
3. 麻醉过程中事件发生率：该指标用于评估在麻醉过程中发生的意外事件和并发症的发生率。
这些事件包括低血压、过度镇静、呼吸系统抑制等。
4. 麻醉药物过度使用率：该指标用于评估医生在麻醉过程中对药物的使用情况。
药物过度使用可能会导致患者出现镇静和呼吸系统抑制等不良反应。
5. 麻醉术后镇痛效果评估成功率：该指标用于评估医生在术后镇痛方面的工作效果。
一个高成功率表明医生选择的镇痛方法对患者有效。
这些指标对于麻醉科医生和医院管理者有很大的帮助，它们可以帮助医生监测和
改进麻醉工作质量，提高患者术后的安全性和舒适度。
二级综合医院评审标准36条统计指标
第一部分：医院运行基本监测指标表1.1资源配置（责任科室：人事科、后勤服务部）所有年份的数据均为年末数据。
表1.2工作质量（责任科室：信息科）表1.6科研成果（责任科室：科教科）第二部分：住院患者病种监测指标表2.1高要人民医院住院重点疾病监测指标（年季度）表2.2高要人民医院住院重点手术监测指标(年季度)表2.3高要人民医院麻醉监测数据（表2.4高要人民医院手术后弁发症与患者安全指标监测（年）第三部分：单病种质量指标表3.1高要人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表表3.2高要人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表表3.3A高要人民医院社区获得性肺炎一一住院、成人单病种质量指标监测表表3.3B高要人民医院社区获得性肺炎--住院、儿童（不含新生儿及婴儿肺炎）单病种质量指标监测表表3.4高要人民医院脑梗死单病种质量指标监测表科室名称: 年月备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248-249页表3.5高要人民医院剖宫产质量指标监测表表3.6高要人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则250-251页第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标表4高要人民医院（ICU）质量监测（年季度）第五部份：合理用药监测指标表5合理使用抗菌药质量管理指标统计表第六部份：医院感染控制质量监测指标表6.1年感染监测指标统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.1.1医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）附表6.1.2医院感染监控指标统计表（责任科室：医院感染管理科、临床科室）附表6.1.3医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）表6.2年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.2.1不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：手术科室）。
医院医疗质量检查表(麻醉科)
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉专业医疗质量控制指标2015年(EXCEL格式)
麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）
(2015年月)
一、麻醉科医患比
二、各ASA分级麻醉患者比例
三、急诊非择期麻醉比例
四、各类麻醉方式比例
五、麻醉开始后手术取消率
六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率
七、PACU入室低体温率
九、非计划二次气管插管率
十、麻醉开始后24小时内死亡率
十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率
十二、术中自体血输注率
十三、麻醉期间严重过敏反应发生率
十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率
十五、中心静脉穿刺严重并发症发生率
症发生率
中心静脉穿
十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率
十七、麻醉后新发昏迷发生率
备注：1、些表只需填写表头“月份”及“绿色背景项”数据项 2、如若发现各项公式有错误的，请联系质控科修改。
二甲涉及的指标和要求
4.6.8.3：将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
1.1.1.1：平均住院日≤10天。
1.1.1.1：床位使用率≤93%。
1.1.2.1：ICU符合重症评估标准的患者≥30%-40%1.1.3.1：评审前一年手术和住院的前十大病种。
1.6.3.1：有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可以在30分钟内获得。
85%、95%。
1.6.4.1：数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
2.1.2.1：预约就诊比例呈逐步提高状态。
2.2.2.1：门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。
2.2.4.1：门诊绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
2.3.3.2：急诊留观时间原则上不超过72小时要求。
对24、48、72小时的患者有分级查房与管理。
2.3.4.2：用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.3.4.2：急诊会诊时间在30分钟内。
严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术在30分钟内到达手术室。
2.3.5.1：急救设备完好率1000%，处于应急备用状态。
2.3.5.2：急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%、85%、95%。
2.3.6.1：有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。
2.4.3.1：获得双向转诊的患者例数。
2.4.5.1：对出院病人随访要有数量要求，并详细登记。
随访率。
3.2.1.1：处方、医嘱合格率大于等于95%3.3.1.1：术前准备制度落实，执行率大于等于95%3.3.2.1：涉双侧、双重结构、多平面手术者手术标记执行率大于等于95%3.3.3.1：手术核查手术风险评估执行率大于等于95%3.4.1.1：手卫生依从性大于等于60%、75%、95%3.4.2.1：手术室等重点部门外科洗手操作正确率1000%，全院洗手正确率大于等于90%、95% 3.5.1.1：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放曲艺、标识和贮存方法相关规定，符合率大于等于95%3.5.1.2：对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，负荷率大于等于90%、95%3.5.2.1：正确执行核对程序大于等于90%、95%3.7.1.1：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%、95%3.8.1.1：高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%、95%3.9.1.1：每百张开放床位年报告大于等于10件、15件、20件。
二甲医院各项达标指标
二甲医院各项达标指标1.确保入出院诊断符合率达到95%以上。
2.确保手术前后诊断符合率达到95%以上。
3.确保临床与病理诊断符合率达到60%以上。
4.确保急诊危重病人抢救成功率达到80%以上。
5.确保病房危重病人抢救成功率达到84%以上。
6.确保无菌手术切口甲级愈合率达到97%以上。
7.保证住院产妇死亡率低于0.02%。
8.保证活产新生儿死亡率低于0.5%。
9.确保麻醉死亡率低于0.02%。
10.确保甲级病案率达到95%以上。
11.确保病历规范书写和门诊病历书写合格率达到100%。
12.确保医嘱和门诊处方合格率达到95%以上。
13.保证重大医疗过失行为和医疗事故报告率达到100%。
14.保证法定传染病报告率达到100%。
15.确保医院感染率低于15%。
16.确保医院感染漏报率低于10%。
17.确保药品收入占科室收入低于48%。
18.确保病原学检查及药敏试验率高于50%。
19.确保平均住院日不超过12天。
20.确保医嘱和处方合格率达到95%以上。
21.确保麻醉单规范率达到100%。
22.确保处方通用名使用率达到95%以上。
23.确保检验报告合格率达到95%以上。
24.确保大型X线设备检查阳性率达到50%以上，CT检查阳性率达到60%以上。
医学影像诊断与手术后统计与分析符合率达到90%以上。
25.确保病案首页主要诊断的正确率达到100%。
27.确保病案归档率2个工作日达到100%，7个工作日达到100%。
28.确保住院病历首页各项信息的正确率达到98%以上。
29.确保产后出血率低于5%。
30.确保围产儿死亡率低于15%。
31.确保所有医务人员都知晓病历书写规范。
麻醉专业医疗质量控制指标
麻醉专业医疗质量控制指标麻醉专业医疗质量控制指标1. 介绍麻醉专业医疗质量控制指标是为了确保麻醉医疗过程中安全和高质量的实施而制定的一系列标准和指导原则。
本文档旨在提供一个最新最全面的麻醉质控指标参考，帮助麻醉医疗机构和专业人员提高麻醉质量。
2. 麻醉质量控制的目标2.1 安全性指标2.1.1 麻醉手术中的病例死亡率2.1.2 麻醉手术中出现严重并发症的比例2.1.3 麻醉手术中的事故发生率2.2 效率指标2.2.1 麻醉手术中的手术时间2.2.2 麻醉手术中的药物运用效率2.2.3 麻醉手术中的麻醉恢复时间2.3 满意度指标2.3.1 麻醉手术中患者满意度调查2.3.2 医生和护士对麻醉服务质量的评价指标3. 麻醉质量控制的关键措施3.1 临床操作规范3.1.1 麻醉前的评估与讨论3.1.2 麻醉操作过程的标准化3.1.3 麻醉后的护理与观察3.2 药物使用与管理3.2.1 药物的选择与使用3.2.2 药物的储存与管理3.2.3 药物的追踪与监测3.3 人员培训与质量管理3.3.1 麻醉医师和麻醉护士的培训与考核3.3.2 麻醉质量管理体系的建立与运行4. 附件本文档包含以下附件：附件1：麻醉手术中常用药物清单附件2：麻醉术后并发症登记表附件3：麻醉术前评估表格5. 法律名词及注释5.1 麻醉医疗法规：医疗行为中涉及麻醉的法律法规的总称，包括《中华人民共和国医疗机构条例》等相关法规文件。
5.2 麻醉科：专门从事麻醉技术和相关临床应用研究的临床科室。
5.3 麻醉医师：具备麻醉医学专业知识和技能，承担麻醉医疗任务的医师。
5.4 麻醉护士：具备麻醉护理专业知识和技能，承担麻醉护理任务的护士。
二甲麻醉评审
二级医院评审标准检查说明(麻醉)一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！二级医院评审标准检查说明(麻醉)省临床麻醉质控中心柳子明一、检查内客二、检查方法三、应准备的检查材料四、注意事项一.检查内容：1. 资格证、注册证、岗位培训证----护士不能做麻醉2. 麻醉独立操作、独立值班时间3. 建立麻醉复苏室或相同功能科室(如ICU)4. 二甲医院建立疼痛门诊5. “十大制度”的八本本子记录内容检查内容：6. 麻醉《规范》考试：面试或笔试(隨机抽二位)7. 《季报》及时、准确8. 麻醉优良率≥98％9. 麻醉记录单合格率大于98％(含统一格式)10. 麻醉管理：重内函检查内容：11. 严重并发症、意外发生率≤0.05％；术前会诊率100％；与病人、家属谈话、签字12. 术后访视率100％13. 麻醉死亡率(非危重病人)〈1/1000014. 操作常规：现场查看全麻一例，其他麻醉一例15. 必备仪器：麻醉机、监护仪、二甲医院配置麻醉深度监测仪(BiS)二、检查方法1. 看材料：麻醉记录单、“十大制度”的八本本子内容2. 看现场：麻醉操作、麻醉设施、电击除颤3. 考试：面试、笔试4. 查病历：随访真实性检查方法5. 访有关人员：重大意外、并发症6. 访病人：麻醉效果7. 查资料：质控中心季报三、应准备的检查材料1. 麻醉医师资格证、注册证、毕业证书、岗位培训证、值班表2. 2004年以来的麻醉记录单3. 危重病人麻醉和抡救病人麻醉记录单10份4. “十大制度”的八本记录本子四、注意事项：1.检查时应安排全麻一例，硬膜外阻滞或其它神经阻滞一例(不要停刀)2.有关检查材料随时拿得出3.有原始材料的在准备时不要丢弃，确保检查材料的真实性4.麻醉记录单与病历中记录要一致谢谢！！！。
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1季2季3季4季合计1季1.麻醉总例数
（1）全身麻醉例数/季/年其中：体外循环例数/季/年
（2）脊髓麻醉例数/季/年
（3）其他类麻醉例数/季/年
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
（1）门诊患者例数/季/年
（2）住院患者例数/季/年其中：手术后镇痛/季/年
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：
复苏成功例数/季/年
4.麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年
（2）离室时Steward 评分≥4分例数/季/年
5.麻醉非预期的相关事件例数/年
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年
（5）麻醉意外死亡例数/季/年
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年
6.麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数/季/年
（1）ASA-Ⅰ级例数/季/年项 目
2013
医院麻醉
2014 年度
2季3季4季合计。