新药申请表
深圳市康宁医院新药申请表2020
联系人及电话：
已使用该药三甲医院：
本院在用同类品种：
申请理由：（包括但不限用于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势：能否替代在用的同类品种？）
申请病区医生集体签名：
会议日期：年月日
科主任意见：
注：1、新药申请需由病区主任组织召开本病区医生集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。
深圳市康宁医院新药申请表
科编号：
通用名：
商品名：伟
首次申购量：
批准文号/注册证号：
是否专利药品：是□否
剂型：规格：
单位：
供货价(元)： 零售价(元)：
挂网入围情况：□是 □否 □新药
挂网ID 号：
是否基本药物：
经济性质：□国产 □合资 □进口
代理商：
联系人及电话：
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。
新药申请表
优点
*药品储存条件及其有效期
（包括注射给药过程特殊要求)
全套书面材
料ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ括
l、新药申请表2、生产企业许可让3、生产企业GMIP证书4、国药准字号批件5、两个批号的药检报告(需同时提供厂检及省级药检报告)6、药品国家标准(有企业标准的也需要)7、上海市物价表8、销售委托书及销售人员身份证复印件9、药品说明书10、药品临床试验报告11、中标药品通知书12、药品彩页
备注
l、全套书面材料均需加盖公章，按序号统一使用塑料封面左侧固定成册。
2、所提供的材料必须真实、勿缺项，以免影响审评。
*申请科室
主任意见
*签名
年月日
药剂科审核
意见
*签名
年月日
药事管理小
组审评结果
*签名
年月日
再评价：
新近药品三个月临床
使用情况反馈
年月日
药事管理小组意见
年月日
上海市***医院文件编号：YY004
新药申请表
*申请人：*申请日期：年月日
*药品
通用名
药品
商品名
*药品
批准文号
*药品规格
*生产厂家
GMP
是□否□
*剂型
*包装
*零售价
医保代码
医保目录
招标品种
是□否□
*适应症
*不良反应
*每日
常用量
*医保限定范围
经销单位
*申请理由
*评价
院内同类品种
（详列）
建议淘汰院内
同类品种
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
表1 新药引进申请表2019
表1 新药引进申请表
申请科室：年月日
填写说明
1、请各位科室谨慎填写，申请科室对所填信息真实性负责，一旦将新药申请表
交给药学部，则不允许更换。
2、如是医保品种，注明医保类别，如不是则填“否”；如属国家新药品种注明几
类新药，如不是则填“否”；是原研厂家生产的品种填“是”，如不是则填“否”；
3、I－Ⅲ项需提供参考资料或相关指南，并清楚标识资料编号。
4、临床科室行政主任组织本专科专家对申请的药品进行集体讨论填写本表，并
由科室民主管理小组（科主任，副主任，护长，支部书记组成）亲笔签名，纸质版递交药学部临床药学科（饭堂旁边3D打印实验室2楼），电子版由行政主任通过OA发送给“药学部/新药申请”。
5、申请科室行政主任在新药遴选会上陈述申请理由，每个品种限时1.5分钟，
建议PPT主要内容不超过5页。
陈述PPT请和本表电子版一并发送至“药学部-新药申请”。
如果行政主任不能参会，可由行政主任安排人代陈述。
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
新药采用申请表
新药申请表
〇进口药品注册证（进口药提供）〇进口药品口岸检验报告（进口药提供） 〇法人委托书 资料接收人 〇业务员名片 接收日期
以下内容为药事会决议结果，由药事管理与治疗学组填写
会议时间 有效票数 应到人数 通过票数 药事管理与治疗学组意见 实到人数 统 计 人
签字（主任委员）： 日 期：
****由及数量： 〇相同品种 商品名 〇相似品种 规格与剂量 〇新药品种 〇恢复使用
申请部门： 部门负责人：
申请人： 申请日期：
以上内容由申请部门填写，以下内容由药剂科查询后填写
查询结论 药品通用名 药品零售价 提供资料 〇临床资料 〇药品检验报告 〇相同品种 〇相似品种 商品名 医保类型 〇药品说明书 〇药品生产企业许可证 〇新药品种 生产厂家 采购范围 〇恢复使用
医院新药申请表格
.XX医院新药申请表申请科室：编号：通用名（中文名和英文名）：商品名：首次申购量：赞同文号 / 注册证号：可否专利药品：□是□否剂型：规格：单位：挂网入围情况：□是□否□新药供货价 (元)：零售价 (元)：挂网 ID 号：可否基本药物：□是□否可否医保药物：□是□否生产厂家：经济性质：□国产□合资□进口代理商：经销商：联系人及电话：联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请原由： (包括但不限于：该药可否在诊疗指南中被介绍使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种对照较的优势；可否取代在用的同类品种？ )申请科室管理小组成员签字：会议日期：年月日注：新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体谈论决定，并做好会议谈论记录备查。
不得申请主要为其他专科使用的药物。
.新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并供应本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的近似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床凭据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的原由等。
附科室谈论小组的集体签字及廉洁承诺书。
2、药学部门的新药评估报告。
附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药( 包括治疗相同适应证的药物), 特别是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、牢固性、可流通性及经济性等方面的比较。
所引用的数据需注明文件出处。
如无同类药品请注明。
( 二) 其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。
2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。
新药使用说明书及其电子文档。
3、国家发改委或 XX省物价局有效价格批文，或企业自主定价的资料。
4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。
5、XX省药品挂网采买中标入围的有关信息。
6、进入医保目录的证明文件。
7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。
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附表
申请受理编号：申请科室：交表时间：年月日
药品名称
通用名：
规格
商品名：
包装
主要成分：
批准文号：
四川省医保所属目录：□医保甲□医保乙□自费目录编号：□西药□中药□基药基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
联系人姓名：
联系电话：
药品主要用途或适应症：
成都医学院第一附属医院新ห้องสมุดไป่ตู้申请表
申请受理编号：申请科室：交表时间：年月日
药品名称
通用名：
主要成分：
批准文号：
商品名：
剂型：
规格：
包装：
四川省医保所属目录：□医保甲□医保乙□自费目录编号：□西药□中药□基药基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
招标挂网价：
供货价：
零售价：
我院同类品种名称：
药品主要用途
或适应症
药品主要副作用
或注意事项
新药与我院同类在用品种的比较
（请另附详细资料）
新药申请科室
科室医疗质量管理小组讨论意见：
建议淘汰品种：
签字：年月日
科室主任意见：
签字：年月日
新药申报资料审查人意见：
签字：年月日
药剂科主任意见：
签字：年月日
分管院领导意见：
签字：年月日
医院药事管理委员会意见：
签字：年月日
注：请务必逐项认真填写表格