直肠癌诊疗规范
《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》要点汇总
61.《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》要点我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。
主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。
结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。
1诊断1.1临床表现早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不适。
（4）腹部肿块。
（5）肠梗阻相关症状。
（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
1.2疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
1.3体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。
（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
1.4实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。
（2）尿常规：（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（5）生化、电解质及肝肾功能等。
（6）结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。
1.5内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受。
（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。
（3）肛周或严重肠道感染。
1.6影像学检查1.6.1常用检查方法1.6.1.1CT推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查。
结直肠癌诊疗规范
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 • （1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化
腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸 润。
• （2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求： • （1）肿瘤最大径<3 cm。 • （2）肿瘤浸润肠周<30%。 • （3）切缘距离肿瘤≥1 mm。 • （4）肿瘤活动，不固定。 • （5）T1期肿瘤。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （三）T2~4N0~2M0期结肠癌 • （3）肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影
像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议行新辅助 化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。
• （4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、
NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。
• BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对
预后进行分层，指导临床治疗。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定
切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
• （3）推荐锐性分离技术。 • （4）推荐遵循无瘤手术原则。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南
2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。
按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。
检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
结直肠癌诊疗规范 直肠癌靶区勾画
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直肠癌靶区勾画的注意点
➢ 骶前区（PN）分为腹部和盆腔2个区域（2016年 国际指南）
✓ 腹部PN：上界：腹主动脉分出左右髂总动脉处 下界：髂总动脉分出髂内外动脉处 此外有淋巴结转移时CTV需包括转移灶
上方5mm，推荐调强放疗技术 ✓ 盆腔PN：上界：髂总动脉分出髂内外动脉处
研究或复发再程放疗中） ➢ CT模拟定位时应在肛门处放置标记 ➢ MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
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直肠癌靶区勾画的注意点
➢ PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低 摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
➢ 为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
➢直肠癌的放疗适应症 ➢直肠癌的复发部位 ➢直肠癌的靶区勾画范围 ➢直肠癌靶区勾画的注意点
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直肠癌靶区勾画范围
➢ 主要参考依据
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
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直肠癌靶区勾画范围
➢ 瑞典/1995-2004年/TME
Syk. E,et al.IJROBP,2008;72:658-64. 10
直肠癌的复发部位
➢ 瑞典/1995-2004年/TME
Syk. E,et al.IJROBP,2008;72:658-64. 11
中国结直肠癌诊疗规范课件
（一）结肠癌的外科治疗
（4） 行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验 的外科医师根据情况酌情实施。
（5）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行1期切 除吻合，或1期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后 11期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚 期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予包括手 术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架 植入术等。
议临床医师综合其它临床信息包括内
镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）
中国结直肠癌诊疗规范
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结直➢肠T分癌期TNM分期
➢Tx 原发肿瘤无法评价
➢T0 无原发肿瘤证据
➢Tis 原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜 肌层）
➢T1 肿瘤侵犯粘膜下（侵透黏膜肌层但未侵入固有 肌层）
➢T2 肿瘤侵犯固有肌层
组别期别
中国结直肠癌诊疗规范
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结直肠癌TNM分期
期别
T
N
M
0
Tis
N0
M0
Ⅰ
T1
N0
M0
T2
N0
M0
ⅡA
T3
N0
M0
ⅡB
T4a
N0
M0
ⅡC
T4b
N0
M0
ⅢA
T1-T2
N1/N1c
M0
T1
N2a
M0
ⅢB
T3-T4a
N1/N1c
M0
T2-T3
N2a
M0
T1-T2
N2b
M0
ⅢC
T4a
N2a
M0
T3-T4a
膜下层浸润深度＞ 1mm）。
中国结直肠癌诊疗规范
直肠癌诊疗规范
直肠癌诊疗规范
【诊断标准】
1．临床表现
（1）肠刺激症状排便习惯改变，大便次数增多或便秘。
（2）感染破溃症状大便性状改变，大便带血或粘液血便，脓血便，有大便后不净感，大便变细。
（3）慢性低位肠梗阻症状。
（4）肿物局部侵犯和远处转移症状；直肠内或骶部剧痛，向下腹腰部和下肢放射；尿频尿痛、肝肿大、黄疸等表现。
2．辅助检查
（1）直肠指诊：约90%的直肠癌经仔细的直肠指诊能触及直肠肿块，形状不规则、高低不平、质硬，指套可染脓血。
可发现肿块位置、范围、固定程度。
（2）直肠镜和结肠镜直视肿瘤形态，并可取组织活检确定性质。
（3）X线钡剂灌肠能显示充盈缺损、粘膜破坏、肠腔狭窄，僵硬或局部梗阻等征象。
（4）盆腔CT，直肠腔内超声检查，CEA等对诊断起辅助价值。
【治疗原则】
直肠癌一旦诊断，手术是唯一根治的手段，术前术后可给予放疗、化疗、免疫和中药西药等辅助性治疗。
1．手术治疗
（1）根治性手术：①腹会阴联合切除术，Miles术，适合于距肛门齿状线4cm以内直肠癌；②直肠前切除：Dixon手术，适合于直肠癌下缘距肛门齿状线4cm以上。
（2）如已有远处转移的直肠癌，局部有可能切除应作姑息性切除术加放疗、化疗等综合性治疗。
（3）直肠癌局部侵犯严重与周围组织固定，已不能作局部切除时，可行乙状结肠单腔造瘘术，以解除梗阻。
2．放射治疗直肠癌患者术前、术后可行放射治疗，降低复发率。
3．化学药物治疗预防复发，杀死残存肿瘤细胞。
4．免疫治疗包括肿瘤疫苗的制备，生物修饰剂的应用。
中国结直肠癌诊疗规范(2024)
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024）前言：结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。
第一章绪论1.1 背景结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。
其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。
结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。
第二章诊断2.1 临床表现结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。
其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。
医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。
2.2 病史及辅助检查详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。
辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。
2.3 病理学诊断病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。
经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。
第三章分期与分级3.1 分期根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。
根据分期结果，选择合适的治疗方案。
3.2 分级根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。
分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。
第四章治疗4.1 手术治疗手术是主要的治疗方式，早期结直肠癌可考虑内镜下切除。
晚期结直肠癌常需行前切除术或直肠癌根治术。
手术方式应根据患者的具体情况和分期结果来确定。
4.2 化学治疗化学治疗在结直肠癌的综合治疗中起到重要作用。
术前和术后化学治疗可提高患者的生存率。
药物选择应根据不同分期、分级以及患者的年龄和身体状况进行个体化调整。
4.3 放射治疗对于某些高危结直肠癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段。
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直肠癌规范化诊疗指南(试行)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1症状主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。
检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
5.4辅助检查5.4.1内镜检查内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。
内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，做多点取材。
如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
5.4.2X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；④不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。
应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。
5.4.3B型超声波检查腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。
5.4.4CT扫描检查腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。
5.4.5胸部X射线摄影检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。
5.4.6盆腔MRI检查MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。
5.4.7实验室检查血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
5.4.8心电图检查6直肠癌的分类和分期6.1直肠肿瘤的组织学分类表1WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）上皮性肿瘤癌前病变腺瘤8140/0管状8211/0绒毛状8261/0管状绒毛状8263/0锯齿状8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2锯齿状病变增生性息肉广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0经典锯齿状腺瘤8213/0错构瘤Cowden相关性息肉幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌腺癌8140/3筛状粉刺型腺癌8201/3髓样癌8510/3微乳头状癌8265/3黏液腺癌8480/3锯齿状腺癌8213/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8560/3梭形细胞癌8032/3鳞状细胞癌8070/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET）NET1级(类癌)8240/3 NET2级8249/3神经内分泌癌（NEC）8246/3大细胞神经内分泌癌8013/3小细胞神经内分泌癌8041/3混合性腺神经内分泌癌8244/3EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤8152/1间叶性肿瘤平滑肌瘤8890/0脂肪瘤8850/3血管肉瘤9120/3胃肠道间质瘤8936/3Kaposi肉瘤9140/3平滑肌肉瘤8890/3淋巴瘤继发性肿瘤6.2直肠癌的分期6.2.1Dukes分期由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
6.2.2TNM分期美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。
表2TNM分期（AJCC,20201010第七版）T-原发瘤分期Tx原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内或粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构N–区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N11-3个区域淋巴结转移-N1a1个区域淋巴结转移-N1b2-3个区域淋巴结转移-N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2≥4个区域淋巴结转移-N2a4-6个区域淋巴结转移-N2b≥7个区域淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移M1有远处转移-M1a单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）-M1b多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期stage T N M Dukes MAC0Tis N0M0--I T1N0M0A AT2N0M0A B1IIA T3N0M0B B2IIB T4a N0M0B B2IIC III T4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIA T1-T2N1/N1c M0C C1 T1N2a M0C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0C C2 T2-T3N2a M0C C1/C2T1-T2N2b M0C C1 IIIC T4a N2a M0C C2 T3-T4a N2b M0C C2T4b N1-N2M0C C3IVA任何T任何N M1a--IVB任何T任何N M1b--前缀p：为术后病理分期7诊断和鉴别诊断7.1诊断年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有直肠癌病史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现中具有2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此高危人群行肠镜检查明确诊断。
7.2鉴别诊断对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。
通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
8治疗8.1治疗原则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。
根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
8.2手术治疗8.2.1手术治疗适应证8.2.1.1全身状态和各脏器功能可耐受手术。
8.2.1.2肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
8.2.1.3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
8.2.1.4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。
8.2.2手术治疗禁忌证8.2.2.1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
8.2.2.2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
8.2.3手术治疗方法的选择8.2.3.1直肠癌局部切除手术需严格把握以下手术指征①肿瘤侵犯肠周径＜30％；②肿瘤大小＜3cm；③切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；④肿瘤活动，不固定；⑤肿瘤距肛缘8cm以内；⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；⑦内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；⑨高-中分化；⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者则应行经腹切除术。
拒绝手术患者考虑放射治疗。
8.2.3.2经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。
切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
8.2.4手术方式直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。
8.2.5转移灶的处理8.2.5.1肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。
切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。
达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。
不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。
当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。
全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。
当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
8.2.5.2肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。