第5章诊断原则
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5版神经病学 第5章诊断原则
1. 大脑半球病变
➢ 刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能 缺失症状\体征
➢ 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面\舌瘫&肢体 瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等
➢ 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍\精神症状\肢体瘫痪&感 觉障碍等
➢ 额叶病变: 强握反射\表达性失语\失写\精神症状&癫痫发 作等
第五章 神经系统疾病的诊断原则 The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称,发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
③弥漫性 ➢ 侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) ➢ 代谢性&中毒性脑病 ➢ Guillain-Barré综合征
定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查 对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精 \去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质
同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
神经系统不同部位病变的临床特点
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等
蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变
➢ 刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能 缺失症状\体征
➢ 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面\舌瘫&肢体 瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等
➢ 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍\精神症状\肢体瘫痪&感 觉障碍等
➢ 额叶病变: 强握反射\表达性失语\失写\精神症状&癫痫发 作等
第五章 神经系统疾病的诊断原则 The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称,发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
③弥漫性 ➢ 侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) ➢ 代谢性&中毒性脑病 ➢ Guillain-Barré综合征
定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查 对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精 \去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质
同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
神经系统不同部位病变的临床特点
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等
蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变
故障诊断技术基础_第5章第1-5节
5.3 谓词逻辑表示法
谓词逻辑表示法 以数理逻辑为基础，是目前为止能够表 达人类思维活动规律的一种最精确的形式语言，他与人类的自 然语言比较接近，又可方便地存储到计算机中去，并被计算机 做精确处理，最早应用于AI。
1. 谓词与个体
个体 是可以独立存在的物体，它可以是抽象的也可以是具体的。 例：鲜花，电视机，唯物主义等都是个体。
例如 : 规则1： if 规则2：if
该动物有羽毛 该动物是鸟
then 该动物是鸟 and 有长脖子； and 有长腿； and 不会飞； then 该动物是鸵鸟。
2. 规则组知识表示法
规则组 = 规则架 + 规则体 RULE n IF …… THEN …… RB{ 体规则 IF …… THEN …… 计算规则 }
目前，产生式表示法已经成为人工智能中应用最多的一种知 识表示法，许多成功的专家系统都用它来表示知识。
1. 产生式知识表示法
产生式表示法容易用来描述事实、规则以及它们的不确定性 度量。
确定性规则知识的表示 PQ
或 IF P THEN Q 不确定性规则知识的表示
PQ （可信度） 或 IF P THEN Q （可信度）
定义谓词及个体，确定每个谓词及个体的确切含义。 根据所要表达的事物或概念，为谓词中的变元 赋值。 根据所要表达的指示的语义，用连接符 连接 谓词，形成
谓词公式
例：设有下列事实性知识， 用谓词公式表示这些知识。 王芳是一名计算机系的学生，但她不喜欢编程序。 马东比他父亲长得高。
解： 第一步：定义谓词： COMPUTER ( x )：x 是计算机系的学生 LIKE ( x ，y )：x 喜欢 y HIGHER ( x，y )：x 比 y 长得高
第七版妇产科--第五章妊娠诊断
3．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20畔，连用3日，停药后2～7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期．停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱．可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
第二节 中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音．容易确诊。
【病史与症状】有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
【检童与体征】
1．子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度(图5-l、表5．1)及尺测耻上子宫长度(表5．1)，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。衰孓l不同妊娠周数的宫】奄高度豆子富长度续表Ⅻ}32、柏周末2啁柬堋}2峒束16罔束12嘟束
[]5-2经目I道检查{孚沉胎动感
【辅助检查】
1．超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置．且能测量胎头双顶径等多条径线．并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
r疆左前(LMA)、额左横(I埘r)、额左后(㈣
L疆右前(RM^)、颊右横(RMT)、疆右后(RMP)
r骶左前(tsA)、骶左横(ISD、骶左后(IsP)
【骶右前(RSA)、骶右横(1tsr)、骶右后(R印)删一*，{：翥篇暑篡罢
【辅助检查】
1．超声检查
(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环．辨呲bnal d唱)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
第二节 中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音．容易确诊。
【病史与症状】有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
【检童与体征】
1．子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度(图5-l、表5．1)及尺测耻上子宫长度(表5．1)，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。衰孓l不同妊娠周数的宫】奄高度豆子富长度续表Ⅻ}32、柏周末2啁柬堋}2峒束16罔束12嘟束
[]5-2经目I道检查{孚沉胎动感
【辅助检查】
1．超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置．且能测量胎头双顶径等多条径线．并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
r疆左前(LMA)、额左横(I埘r)、额左后(㈣
L疆右前(RM^)、颊右横(RMT)、疆右后(RMP)
r骶左前(tsA)、骶左横(ISD、骶左后(IsP)
【骶右前(RSA)、骶右横(1tsr)、骶右后(R印)删一*，{：翥篇暑篡罢
【辅助检查】
1．超声检查
(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环．辨呲bnal d唱)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
设备状态监测与故障诊断技术第5章-旋转机械故障诊断技术
2024/8/1
图5.8 典型不对中谱图
可编辑课件PPT
பைடு நூலகம்
19
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实例四: 转子不对中故障的诊断
MO MI PI PO
电机
水泵
出现2×频率成分。 轴心轨迹成香蕉形或8字形。 振动有方向性。 轴向振动一般较大。 本例中, 出现叶片通过频率。
2X频率 1X频率
叶片通 过频率
2024/8/1
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转子不平衡故障包括: ①转子质量不平衡、 ②转子偏
心、 ③轴弯曲、 ④转子热态不平衡、 ⑤转子部件
脱落、 ⑥转子部件结垢、 ⑦ 联轴器不平衡等，不
同原因引起的转子不可编平辑课衡件P故PT 障规律相近，但也各有 3
2024/8/1
3
第一节 旋转机械典型故障的机理和特征
1．转子质量不平衡
力不平衡: 不平衡产生的振动幅值在转子第一临界转速以下随转速的 平方增大。例如，转速升高1倍，则振动幅值增大3倍。在转子重 心平面内只用一个平衡修正重量便可修正之。
4．转子热态不平衡: 在机组的启动和停机过程中，由于热交换速
度的差异，使转子横截面产生不均匀的温度分布，使转子发生
瞬时热弯曲，产生较大的不平衡。热弯曲引起的振动一般与负
荷有关。
可编辑课件PPT
5
2024/8/1
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第一节 旋转机械典型故障的机理和特征
5. 转子部件脱落 可以将部件脱落失衡现象看作对工作状态的转子
掌握滚动轴承故障诊断技术、齿轮故障诊断技术；
了解电动机故障诊断技术、皮带驱动故障诊断技术；
2024/8/熟1 悉利用征兆的故障诊可断编辑方课件法PPT。
2
2
第一节 旋转机械典型故障的机理和特征
诊断证明书管理办法
诊断证明书管理办法第一章总则第一条为规范医疗机构的诊断证明书开具行为，保障患者合法权益，维护医疗秩序，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于在我国境内依法设立的各级各类医疗机构及其执业医师。
第三条诊断证明书是执业医师根据患者病情，结合医学知识和临床经验，对疾病作出的诊断结论的书面证明文件。
第四条诊断证明书的开具应遵循科学、客观、真实、准确的原则，不得夸大、缩小或隐瞒病情。
第二章诊断证明书开具第五条执业医师在开具诊断证明书时，应具备相应的执业资格和诊疗权限。
第六条诊断证明书应包括以下内容：1. 患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号等）；2. 就诊时间、就诊科室及医师姓名；3. 病情诊断（包括主要疾病、并发症等）；4. 诊疗建议或注意事项；5. 医疗机构名称、诊断证明书编号及开具日期。
第七条诊断证明书应由执业医师亲自书写并签名，同时加盖医疗机构公章。
第八条诊断证明书一式两份，一份交患者保存，一份留医疗机构存档备查。
第三章诊断证明书管理第九条医疗机构应建立健全诊断证明书管理制度，明确管理职责和流程，确保诊断证明书的规范开具和有效管理。
第十条医疗机构应对执业医师进行诊断证明书开具的培训和考核，提高诊断证明书开具的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应定期对诊断证明书进行质量检查和评估，及时发现问题并予以纠正。
第十二条医疗机构应建立诊断证明书开具的登记制度，对诊断证明书的开具情况进行统计和分析，为医疗质量管理提供依据。
第四章法律责任第十三条违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令限期改正；情节严重的，对负有责任的执业医师依法给予暂停执业活动或者吊销执业证书的处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1. 未取得执业医师资格或超出执业范围开具诊断证明书的；2. 伪造、变造、篡改诊断证明书的；3. 违反规定开具虚假诊断证明书的；4. 未按照本办法规定管理诊断证明书的。
5第五章常见软组织损伤检查与诊断
（6）屈颈试验阳性抬高患肢到一定限度以拉紧坐骨神经，受术者抬头屈颈，下肢出现放射性疼痛。
（7）拇趾背伸力量减弱，示腰4～5椎间盘病变。
（8） X光片显示正位片可见脊柱侧弯，病变的间隙左右宽窄不等；侧位片可见生理前凸变小或消失，有时显示前窄后宽；斜位片病变间隙左右宽窄不等。
目前，先进的检查方法为CT、核磁共振，可明确有无椎间盘突出及定位诊断。
2、颈椎病检查与诊断是指颈椎及周围软组织退行性改变，刺激或压迫颈神经根、脊髓、血管而引起的临床综合症候群。中年以上多发，无明显外伤史，有单侧或双侧上肢酸痛，伴有麻木感、棘突压痛及头痛、颈项不适等症状。
（1）臂丛牵拉试验受术者坐位，颈部前屈，术者一手扶头，一手握腕部，两手配合使之向相反方向牵拉，有疼痛、放射麻木感即为阳性。
7、腰椎间盘突出症检查与诊断本症多系椎间盘退行性改变，在急性或慢性劳损等外因作用下，纤维环破裂，髓核向外突入椎管内，刺激和压迫神经、血管等周围组织而出现症状。大部分由外伤引起，也有一部分受术者因感受风寒所致。初发时腰痛，有的为顿痛，有的锐利。有的在腰痛未完全消失之前，就发现骨盆倾斜，双髋不平，腰歪向一侧，行走困难，并显示进行性单侧下肢放射性坐骨神精痛。咳嗽、喷嚏或大便时疼痛加重。病期久，神经受压时间过长，常有走窜麻木感。
3、肩关节周围炎检查与诊断外观无明显肿胀及其他表现。早期肩部周围感觉疼痛，夜间尤甚，疼痛不息，不能入寐；晚期可出现主动或被动的肩关节外展、外旋、上举受限等，穿衣裤困难，不能梳理头发。因疼痛与功能受限形成恶性循环，故引起肌肉废用性萎缩。本病多与外伤、寒凉刺激、肩活动少有关，引起肩周关节囊、韧带等软组织的退行性改变。因炎性渗出，组织间粘连发生“冻结”，故又称“冻结肩”。
8、梨状肌综合症检查与诊断因急性或慢性损伤，引起梨状肌紧张痉挛，充血水肿和粘连，产生的坐骨神经压迫症，称梨状肌综合症。本病多有外伤史或感受风寒史。为慢性间歇病程。有一部疼痛，酸胀并向下肢放射。检查走路破行。病程较长时，因神经受累，可见臀肌萎缩，梨状肌紧张、增厚，触到条索状隆起，坐骨神经路径有明显压痛。
（7）拇趾背伸力量减弱，示腰4～5椎间盘病变。
（8） X光片显示正位片可见脊柱侧弯，病变的间隙左右宽窄不等；侧位片可见生理前凸变小或消失，有时显示前窄后宽；斜位片病变间隙左右宽窄不等。
目前，先进的检查方法为CT、核磁共振，可明确有无椎间盘突出及定位诊断。
2、颈椎病检查与诊断是指颈椎及周围软组织退行性改变，刺激或压迫颈神经根、脊髓、血管而引起的临床综合症候群。中年以上多发，无明显外伤史，有单侧或双侧上肢酸痛，伴有麻木感、棘突压痛及头痛、颈项不适等症状。
（1）臂丛牵拉试验受术者坐位，颈部前屈，术者一手扶头，一手握腕部，两手配合使之向相反方向牵拉，有疼痛、放射麻木感即为阳性。
7、腰椎间盘突出症检查与诊断本症多系椎间盘退行性改变，在急性或慢性劳损等外因作用下，纤维环破裂，髓核向外突入椎管内，刺激和压迫神经、血管等周围组织而出现症状。大部分由外伤引起，也有一部分受术者因感受风寒所致。初发时腰痛，有的为顿痛，有的锐利。有的在腰痛未完全消失之前，就发现骨盆倾斜，双髋不平，腰歪向一侧，行走困难，并显示进行性单侧下肢放射性坐骨神精痛。咳嗽、喷嚏或大便时疼痛加重。病期久，神经受压时间过长，常有走窜麻木感。
3、肩关节周围炎检查与诊断外观无明显肿胀及其他表现。早期肩部周围感觉疼痛，夜间尤甚，疼痛不息，不能入寐；晚期可出现主动或被动的肩关节外展、外旋、上举受限等，穿衣裤困难，不能梳理头发。因疼痛与功能受限形成恶性循环，故引起肌肉废用性萎缩。本病多与外伤、寒凉刺激、肩活动少有关，引起肩周关节囊、韧带等软组织的退行性改变。因炎性渗出，组织间粘连发生“冻结”，故又称“冻结肩”。
8、梨状肌综合症检查与诊断因急性或慢性损伤，引起梨状肌紧张痉挛，充血水肿和粘连，产生的坐骨神经压迫症，称梨状肌综合症。本病多有外伤史或感受风寒史。为慢性间歇病程。有一部疼痛，酸胀并向下肢放射。检查走路破行。病程较长时，因神经受累，可见臀肌萎缩，梨状肌紧张、增厚，触到条索状隆起，坐骨神经路径有明显压痛。
临床流行病学(5章)
交叉对照试验
研合 究格 对对 象象
第一阶段
第二阶段
试验组 试验措施 有效 洗 对照组 对照措施
随 （A组） 机
无效
（A组）
脱
分
配
期
对照组）
无效
（B组）
有效 无效
有效 无效
图2～6 交叉试验研究设计模式
• 优点 ：以确切评定某一病例对新疗法和 对照治疗的反应。这样可以降低对比时 的变异度，提高评价效率。另外可以用 较少的样本来完成。
• 第二节、临床疗效基本方案的选择
• 临床疗效（基本类型分六大类参考P26～27， 74，77～81）
• 1、随机化对照研究（Randomized Control Trials, RCT）
• 2、非随机同期对照研究（Non-Randomized Concurrent Control Trials, NRCCT）
• 缺点：
采用COD设计方法必须有一个严格的前 提即第一阶段的治疗作用一定不能对第二阶 段的治疗有任何影响，如在第一阶段被治愈 或已死亡，就无法进入第二阶段。必须保证 在进入第二阶段试验前所有的研究对象已回 复到第一阶段的治疗前状态。（经过一段 “洗脱期”让体内药物全部排泄掉，效应完 全消失。）这在许多临床实际情况下是很难 做到的，从而限制了这种研究设计的应用。
临床流行病学
第 五章
第五章 临床疗效的评价
• 第一节、临床疗效评价的重要性 • 1、来自体外研究的治疗措施，要用于人体，
必须经过严格的临床试验才能证明有效。
• 2、来自临床观察或流行病学研究的新疗法， 必须经过科学的疗效考核，才能确定其真实 的价值。
• 3、从临床治疗学的发展中可以看到疗效评价 的重要性。
中兽医学课程第5章 四诊
危症五色的判断：
• • • • • 青如翠羽者生，似靛染者危。 赤如鸡冠者生，似衃血者危。 黄如蟹腹者生，似黄土者危。 白如豕膏者生，似枯骨者危。 黑如乌羽者生，似炱煤者危。
• 3 ．舌苔：舌面的一种苔状物，为胃气上潮所生。主 要反映脾胃肠等的消化功能。正常苔薄、白色或稍黄， 干湿得中。
• • • • • •
第五章
四 诊
• 一．四诊：中医诊断家畜疾病最基本的四种方法。 • “望、闻、问、切”。 • 望诊：用眼睛检查病畜神色、形态、排泄物、分泌 物的性状。 • 闻诊：（1）听声音：叫声、呼吸声、肠音、咀嚼 声、咳嗽声。 • （2）闻气味：口气、鼻 气、痰、涕、脓汁、 • 粪便、尿等的味道。 • 问诊：询问疾病的发生发展经过、治疗情况。 • 切诊：切脉、触诊。
• （2）跛行（点痛）：各种原因造成的四肢疼痛。
•
“敢抬不敢踏，病痛在蹄下；敢踏不敢抬，病痛在胸怀”
• （3）破伤风：腰背板硬，耳紧尾直，呈木马样，牙关 紧闭，口流清涎，第三眼睑下垂（闪骨外露）。
•
（4）颈部风湿：颈部低头难，腰脊板硬，头颈部回转 困难，不灵活 • （5）骨软症：毛焦肷吊，鼻浮面肿，腮骨重大，卧地 难起，跛行逐渐加重，越走越重。 • （6）食道阻塞（草噎）：正吃草时，突然停止不吃， 残渣从鼻中流出，烦躁不安，频频伸头缩颈，严重可出 现气促喘粗，咳嗽。 （7）腺疫病（槽结）：伸头直颈，鼻中流脓，水草难 咽，咳嗽，槽口（下颌间隙）肿大。
• 3．耳：肾之外窍。耳的动态除与家畜精神好坏有关， 还与肾及其它脏腑有关。健康家畜两而灵活而常扇动。 • • （1）两耳下垂，精神沉郁——心气不足，过劳，疫 病后期。 • （2）两耳直立——破伤风。 • （3）两耳歪斜，不时前后转动——失明。 • （4）呼唤不应——耳聋 • （5）一侧耳下垂，伴有口眼歪斜——面瘫（歪嘴风）
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神经系统疾病定位诊断准则
4. 首发症状常有定位价值 可提示病变主要部位 有时可指示病变性质 例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛\眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪
小脑出血可能性大
定位诊断应注意的问题
1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶
例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出现一或两侧外 展神经麻痹, 通常是ICP↑引起假性定位体征,不具有 定位意义
例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起床 时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为左侧 脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显水 平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球震 颤均为生来就有的
定位诊断应注意的问题
4. 临床常遇到以往无任何病史\检查未发现神经系 统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地 发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被 忽略的脑出血等
可见, 辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现 胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别
3. 脑干病变
一侧病变: 交叉性运动障碍, 出现病侧脑神经瘫&对侧肢 体瘫--中脑或脑桥病变; 也可出现病侧面部&对侧肢体 交叉性感觉障碍--延髓病变如小脑后下动脉血栓形成 双侧病变: 意识障碍(脑干上行性网状激活系统受累) \四肢瘫\双侧锥体束征&脑神经受损症状
神经系统不同部位病变的临床特点
神经系统疾病的病因学分类
2. 感染性疾病
多为急性或亚急性起病, 常于发病数日至数周内发展 至高峰, 少数病例呈暴发性起病, 病情在数h至1~2d达 高峰 常见: 发热\畏寒等全身性感染症状, 外周血WBC数↑\ 血沉增快等 神经系统检查: 显示播散性病变, 如急性播散性脑脊 髓炎脑&脊髓同时受损, 外周血& CSF检查可发现特 异性或非特异性炎症变化, 以及病毒\细菌\寄生虫&螺 旋体等感染的病原学证据 Prion病起病缓慢\隐袭, 常见海绵样脑病的病理改变
神经系统不同部位病变的临床特点
6. 周围神经变
周围神经多为混合神经, 受损后通常出现相应支配区
下运动神经元瘫痪\腱反射减弱或消失\感觉障碍&自主 神经障碍等 由于不同部位周围神经所含的神经纤维种类&受损程 度不同, 出现的症状体征亦不相同 或以运动症状为主, 如桡神经麻痹主要表现垂腕, 感觉 障碍较轻 或以感觉症状为主, 如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤 麻木\疼痛或感觉缺失 多发性神经病出现四肢远端对称性感觉\运动&自主神 经功能障碍
神经系统疾病的病因学分类
5. 外伤
外伤史&外伤后出现神经系统症状\体征, X线\CT\MRI 检查发现颅骨骨折\脊柱或内脏损伤, 脑挫裂伤&慢性硬 膜下血肿等 须注意, 老年人&酗酒者可无明确外伤史或外伤很轻微, 经较长时间后才出现神经系统症状体征, 如头痛\嗜睡\ 轻偏瘫&癫痫发作等, 临床易误诊
神经系统不同部位病变的临床特点
7. 肌肉病变
肌肉是运动效应器, 分为肌肉本身&神经肌肉接头处 病变 常见症状体征: 肌无力\肌萎缩\肌痛&假性肥大等, 腱 反射改变不明显, 通常无感觉障碍 强直性肌病可出现肌强直 重症肌无力除肌无力, 可无任何其他体征
二、定性诊断 Etiologic Diagnosis
定位诊断应注意的问题
2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
4. 小脑病变
常出现小脑性共济失调\眼球震颤\构音障碍&肌张力 减低等 蚓部病变: 躯干共济失调 半球病变: 同侧肢体共济失调 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急性小脑病变 (如血管性\炎症性)症状明显--前者可发挥代偿机制
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓半侧损害: 半切(Brown-Sequard)综合征 横贯性损害: 受损平面以下运动\感觉&自主神经功 能障碍, 表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫\传导束 性感觉障碍&括约肌功能障碍 根据感觉障碍最高平面\运动障碍\深浅反射改变& 自主神经功能障碍等可大致确定脊髓损害平面
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性 ②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如: 视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
③弥漫性 侵犯两侧对称结构(脑\周围神经或肌肉) 代谢性&中毒性脑病 Guillain-Barré 综合征
神经系统不同部位病变的临床特点
2. 基底节病变
主要表现肌张力改变(增高或减低)\运动异常(增多或 减少)&震颤等 黑质-苍白球病变: 静止性震颤&肌张力增高\运动 减少综合征, 如Parkinson病 壳核\尾状核病变: 肌张力减低\运动增多综合征, 如舞蹈症\手足徐动症&扭转痉挛等
神经系统不同部位病变的临床特点
定位诊断应注意的问题
详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查
对神经系统疾病定位诊断有重要意义
此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精
\去伪存真, 只要抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质 同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害
神经系统不同部位病变的临床特点
1. 确定神经系统病损水平
中枢性(脑\脊髓) 周围性(周围神经) 肌肉 系统性疾病并发症
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性 ①局灶性, 例如: 脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎 桡神经麻痹 面神经麻痹
神经系统疾病定位诊断准则
二、定性诊断(Etiologic diagnosis)
目的是确定疾病的病因 不同类型神经系统疾病有各自不同的演变规律 根据病人主要症状体征的发展变化, 结合神经系统检 查&辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断
神经系统疾病的病因学分类
1. 血管性疾病
脑&脊髓血管性疾病起病急骤, 发病后数min至数d神 经功能缺失症状达到高峰 症状: 头痛\呕吐\意识障碍\肢体瘫痪&失语等 卒中危险因素: 高血压\糖尿病\心脏病\动脉炎&高脂 血症等 颅内动脉瘤\动-静脉畸形\脊髓血管畸形未破裂前可 无任何神经系统症状体征, CT\MRI\DSA可为病因诊 断提供直接证据
神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
④系统性 病变选择性损害某些功能系统或传导束 如运动神经元病\亚急性联合变性
神经系统疾病定位诊断准则
3. 定位诊断通常要遵循一元论原则
尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能
神经系统疾病的病因学分类
9. 中毒&环境相关疾病
◎ 患者可有药物滥用或长期大量服药史(苯妥英\减肥药
等), 杀虫剂\灭鼠药\重金属(砷\铅\汞\铊等)接触史, 癌 症放疗或化疗\CO中毒\毒虫叮咬\甲醇摄入\进食蕈类 &海产品(贝类\毒鱼)史等 ◎ 出现急性或慢性脑病\帕金森综合征\共济失调\V.B12 缺乏性脊髓病&多发性神经病等症状\体征 ◎ 除急性中毒, 起病均缓慢隐袭, 神经功能缺失症状&病 理改变与药物或毒物毒副作用符合, 多有其他脏器受 损证据, 环境或体内毒物\药物分析有助于诊断
第五章 神经系统疾病的诊断原则 The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类型
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病, 例如: 肌萎缩侧索硬化--锥体束&前角细胞选择性受损 亚急性联合变性--锥体束&后索选择性受损 脊髓空洞症--(病变位于一侧后角或前连合)出现一 侧或双侧节段性分离性感觉障碍 脊髓受损的症状\体征&演进过程与病变部位\性质 &发病缓急等因素有密切关系
神经系统疾病的病因学分类
6. 肿瘤
多起病缓慢, 病情呈进行性加重 脑肿瘤: 头痛\呕吐\视乳头水肿等ICP↑症状, 常出现局灶 性症状体征, 如肢体麻木\单瘫或轻偏瘫\癫痫发作等 脊髓肿瘤: 早期出现根痛\脊髓半切征, 逐渐→截瘫&尿便 障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临床 须注意鉴别 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状, 无 局灶性神经体征, CT\MRI检查可确诊&避免误诊
神经系统疾病: 定位&定性诊断
神经疾病诊断可概括为3个步骤
①全面占有 临床资料
采集详尽病史, 细致神经系统检查 \必要辅助检查
②定位诊断
用神经解剖学 &生理学知识, 分析临床&相关资料, 确定病变部位