两票制 营改增,动了谁的奶酪？

两票制+营改增，动了谁的奶酪？-营改增论文
两票制+营改增，动了谁的奶酪？
2016年4月6日，国务院常务会议在2016年深化医药卫生体制改革重点中明确要求综合医改试点省份（共计11个，包括江苏、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏）在全省范围内推行“两票制”，并鼓励200个公立医院综合改革试点城市推行，两票制被推到了聚光灯下。

紧接着，2016年5月1日，由国务院总理李克强于年初提出的营改增政策正式实施，营业税改为增值税全面铺开。

如果说两票制使得底价代理模式中的过票公司无容身之地，营改增的全面推出则将规范药品推广行为，倒逼具有终端市场覆盖优势的代理商逐步实现经营合规化。

两票制实施从设想到可能
两票制意味着药品从出厂到医疗机构，只通过一家商业公司。

流通渠道的精简可总结为三大好处：一是有利于渠道合规管理，过去国内药品流通的模式是多票制，通过压缩中间环节，能够规范商业行为，斩断洗钱过票链条，过票公司的活路基本断绝；二是有利于药品质量控制，实现药品流通环节信息的可追溯，保证药品质量安全。

三是药品价格更加的透明化，通过建立药品从出厂到医疗机构全流程的价格追溯和监控机制，药品价格的透明化也将使得利润流向清晰可见，从而使医改更有的放矢。

两票制的提出始于2007年《广东省医疗机构药品阳光采购方案（初稿）》，在重重阻力之下最终未走向公众。

其正式落地在2012年福建省基本药物集中采购，实际操作中大型商业集团公司内部调拨，不计算票数。

两票制从2007年在广东的欲语还休，到2012年在福建的掷地有声，再到2016年作为“三明医改”成功经验而列名医改工作重点—这些年有哪些外围的变化促成了医药卫生体制改革的前行？
首先，产业集中度的提高与经营规范化是两票制得以推进的土壤。

“十二五”期间，我国形成了一批网络布局合理、管理规范且运营高效的全国性大型医药商业集团与区域性药品流通企业。

原有各地市场诸侯割据的局面得以初步破解，这是两票制可能落地的先决条件。

其次，全国与区域范围内信息与信用系统的广泛建立、连接与共享也是推动药品流通渠道进一步改革的制度基础。

2015年各省份（除西藏）均已建立药品集中采购平台，并与国家药管平台对接；部分省份在设计省级阳光采购平台时引入了医院订单、发票与款项结算相互核对的功能（如上海与浙江）。

至2016年，经过全面优化后的金税三期系统全面上线，实现“业务一体化、技术一体化、系统一体化”；与此同时，2016年税务总局与CFDA签订《信用互动合作框架协议》，实现税收管理领域和食品药品监督管理领域的联合激励与惩戒，加大对违法失信企业的联合打击力度。

上述平台或系统之间的连接与信息共享终将助力“商流、物流、信息流和资金流”的可视化与相互印证。

执法难度的降低意味着违法成本的上升。

长江后浪推前浪，能规范化的将规范化，不能规范化的将死在沙滩上。

变局将至
虽然至今为止上述医改试点省份两票制如何推进仍然在酝酿中，但可以预期其推开将带来更大范围内药品流通行业的洗牌。

“两票制”将助力药品流通渠道并购整合与规范化，“营改增”将带来代理商营销模式的规范化。

首当其冲的是底价代理模式下运作的药品生产企业、药品流通企业以及代理商。

目前药品生产企业在我国市场上的销售模式主要有自建销售团队模式（多见于专利药品与高质量仿制药品）和底价代理模式（多见于无品牌无学术推广卖点的仿制药品）两种。

药品生产企业在自建销售团队模式下必然追求渠道的扁平化与可控性，但在底价代理模式下则实质上放弃了对终端市场与销售渠道的管理，其业务形式体现为多票制。

多级代理或商业公司过票环节使得底价包销模式在一定程度上成为洗钱与商业贿赂的温床，多环节运作使整个流通渠道既缺乏价格透明度也容易产
生药品质量问题。

2012年以来，两票制在福建带来了渠道扁平化，也见证了渠道自身的并购整合。

过票行为缩减，商业公司分销业务逐渐萎缩，缺乏上游资源与下游网络的地方小经销商逐步被具备资金实力和终端覆盖能力的全国经销商或区域经销商并购。

全国或区域性商业公司将进一步通过联盟实现低成本与高效率，而中小型地方经销商将聚义或是寻求收编。

在营改增的法律规范下，代理商将从以往找票报销到无票可找。

一方面，营业税体系与增值税体系下发票管理主体不同，前者为地税而后者为国税；另一方面，虚开发票承担的法律责任不同，前者为经济责任后者为刑事责任，要钱还是要命从此成为一个问题。

如此，传统代理模式下的暗佣体系（代理商找票报销）将向明佣体系转化并逐步规范化。

与此同时，营改增也将激励产业链不同环节间的分工合作。

营改增的推出使得药品生产企业过去在进行外包服务活动中产生的重复纳税情况得以消除，企业购买服务缴纳的进项税额（原营业税纳税项目）可以从产品销项税额中抵扣。

受此激励生产企业可能进一步将业务外包，从而有利于外包服务提供方（如合同销售组织CSO）的发展。

醉翁之意不在酒
“两票制”与“营改增”作为2016药品流通渠道大变局的重要推手，落点均在增值税发票。

那么，“两票制+营改增”是在要求药品流通企业财税规范化吗？是，但不仅仅是—财税体系是经济活动的数字化过程，也记录了整个交易流程——对财税合规的监控，本质上是对经营合规的要求。

看似是基于财税体系改革与监控，实质却落在了医药卫生体制改革上。

原因何在？
“十二五”（2011～2015）期间药品流通行业集中度提高，但百强企业市场占有率有待进一步提高。

2015年是“十二五”规划的收官之年。

五年以来药品流通行业见证了流通巨头们的并购，地方“诸侯割据”的局面得以逐步化解。

行业集中度提高为扁平化、可追踪、高效率的现代流通模式发展奠定了基础。

期间，医药流通行业物流标准的提高（包括设备与管理软件）与2013版GSP 的出台促使药品流通企业加大在物流建设上的投入，也促成了全行业向规模化与集约化方向整合。

但是，从2015年百强企业的市场占有率来看，《十二五全国药品流通行业规划纲要》发展目标尚未达成。

药品批发百强企业中后50位的公司市场份额非常有限，这意味着推进管理规范、信誉度高的药品流通企业跨区域发展仍将成为“十三五”规划的方向。

因此，2016年的药品流通渠道改革成为深化医改的关键着力点。

作为“十三五”规划（2016～2020）的开局之年，2016年也是我国医药卫生体制改革深化的关键性一年。

药品流通渠道是连接药品生产企业与医疗机构的中间环节，在多年的医改历程中既直面以药养医的体制困局与医院回款缓慢造成的资金链压力，又在市场竞争中面临提升覆盖能力、改进质量管理与提高运营效率的要求。

随着流通渠道更有效率地连接药品生产企业与医疗机构，亦将引导市场更有效率地形成与发现药品价格—全国性或区域性药品流通企业对下游医疗机构具备广泛的配送网络与覆盖能力，对上游药品生产企业具备更强的议价能力，规模化经营也有利于降低自身运营成本—从而更容易也能更有效率地在药品生产
厂商与医疗机构之间传递药品议价收益。

因此，药品流通渠道改革终将服务于药品医院集团采购（GPO）与带量采购。

2015年国家发改委《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，明确了逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。

市场为主导意味着什么？市场交易是交易双方独立且平等地达成的交易，双方之间不存在非公开特殊利益纽带。

市场为主导的药品价格形成机制必然要求过去隐藏在药品价格中以药养医的灰黑色部分透明化（回扣转为明折明扣），而走向药品价格透明化和可追溯的种种改革措施都终将助力交易规则的形成与市场价格的发现。

与此相对应的是备受争议的“医院二次议价”。

自2015年起在政策层面不断松动，实践层面不断推进。

2015年国务院在《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中，明确了在医改试点城市以市为单位的二次议价的合法地位。

而且，在此轮省级招标中，北京阳光采购设定规则由医联体或医院直接采购，“医院二次议价”将升级为“医院一次议价”，2016年预计推出GPO。

与此同时，部分省份在省级招标的基础上引入了片区带量采购机制，如江苏、安徽、福建，2016年GPO在上海与深圳等地也正在推进中。

药品政府定价取消后，医疗机构议价的升级与合法化本质是市场机制的形成与不断演进。

在先行推出医保药品支付标准的浙江与安徽，均明确药品实际交易价格会成为第二年药品支付标准的更新依据。

医疗机构议价亦与人社部《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》中提出的“建立以市场为主导的药品价格形成机制，减少政府对药品价格的直接干预”相呼应。

医疗机构议价的收益合法化终将助力公立医院补偿机制的建立。

2012年零差率改革试点以来，全面调整医疗服务价格与加大政府投入在大部分改革地区并未如期同步进行，医疗机构无从建立新的收支平衡机制是药品政府定价时代二次议价虽被国家卫计委屡次禁止却屡禁不止的根本原因。

二次议价具体体现形式多种多样，包括托管药房返利、药品物流服务成本分摊、药品质量保证金或配送保证金等。

药品流通秩序的规范化将如何逐步化解“药品价格虚高、商业贿赂盛行”
这一体制之殇？我们拭目以待。

但是，医药行业生态健康化的春天正在悄悄走近。