1肺 痈

附件7上海中医药大学教案首页学年：04～05 学期：第二学期课程名称：中医内科学上海中医药大学授课教案课程名称：肺痈授课教师：苏励授课时间：04～05 年度第二学期第六周附件8上海中医药大学备课稿学院教研室中医内科教研室课程名称肺痈教师苏励授课时间 05-3-20一、教学目的1、了解肺痈的定义及历史沿革2、熟悉肺痈的病因病机3、熟悉肺痈的类证鉴别4、熟练掌握肺痈的辨证论治5、了解肺痈的演变、预后及预防、调护二、教学重点、难点肺痈的定义及主要特征肺痈的分期肺痈的辨证论治三、教学过程课堂教学，教、学互动口授结合PPT,板书一、定义：肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。

临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

二、历史沿革：肺痈之名首见于《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。

病机《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。

《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。

肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。

”《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。

症状《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。

治疗原则《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。

故清一分肺热，即存一分肺气。

而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。

”《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。

《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗”。

《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。

《本草经疏》六忌八宜：忌敛涩、补气、生、燥热、酸、咸。

宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。

治法方药《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。

《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。

预后《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。

《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。

”三、范围：现代医学范围：肺脓肿。

其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。

四、病因病机：蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。

病位：肺病理性质：邪盛的实热证病理基础：成壅化脓疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期五、类证鉴别肺痈与风温风温起病急，发热咳嗽、烦渴伴气急胸痛，经正确及时治疗多在气分而解肺痈1、咯吐浊痰，喉中有腥味甚则咯吐腥臭脓血痰2、身热不退，或退而复升六、辨证论治：（一）辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。

2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。

逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。

5 、知晓特异征候：舌下生细粒、验指螺、验痰6、辨证结合临床辅助检查A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。

如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。

C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。

血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。

（二）治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。

脓未成应着重清肺消痈。

脓已成当注重排脓解毒。

（三）基本辨证分型及治疗(一)初期主症 + 风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

）治法：疏风散热，清肺化痰；方药：银翘散加减。

银花用法(二)成痈期主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺解毒，化瘀消痈。

方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。

千金苇茎汤剂量石膏、知母用法葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。

釜底抽薪法(三)溃脓期主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

）治法：排脓解毒。

方药：加味桔梗汤加减。

桔梗、金荞麦根、黄芩用法津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。

气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。

形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。

(四)恢复期主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干。

气短，自汗面色无华，形体消瘦，精神委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

治法：清养补肺。

方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。

阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。

气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。

七、演变及预后凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。

老人、儿童体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。

如肺痈损伤脉络，出血量多，则按血证处理；若出血不止，气随血脱，可导致厥脱。

肺痈迁延不愈，导致肺叶痿弱不用，临床表现以咳吐浊唾涎沫为主症，则形成肺痿。

八、预防与调护凡属肺虚卫外不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；原有慢性疾患，肺有痰热者，宜禁烟酒及辛辣食物，以免积痰生热伤肺。

一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。

对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。

注意室温的调节，做好防寒保温。

在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流；如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。

肺痈患者饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。

高热者可予半流质。

多吃水果，如柑桔、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。

每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。

禁食一切其他刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。

戒除烟酒。

九、小结肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。

临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐是肺痈的主要病机。

肺痈病位在肺，病理性质是邪盛的实热证。

病理基础是成壅化脓。

该病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期。

肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。

脓未成应着重清肺消痈。

脓已成当注重排脓解毒。

十、医案王某，女，27岁。

XXXX年4月16日初诊。

间歇性寒热，咳嗽已一月。

开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐粘白，此后胸部作痛，寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，近日发热加重，时时振寒，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，舌苔薄黄腻，质偏红，脉细滑数。

[辨证思维程序]第一步：首先分析病情，明确诊断。

患者起病较急，寒热、咳嗽、胸痛、与风温类似。

但病延廿多天不解，发热加重，时时振寒，胸痛较剧，咳吐黄绿浊痰，已属肺痈无疑。

第二步：分析病变机理，确定病期。

病初寒热无汗，咳嗽胸痛，病机为外邪袭表，肺失清肃，辨证属初期；近日高热振寒，胸痛加剧，痰转黄绿量多，病机为热毒蕴肺，蒸液成痰，痰热瘀血郁结成痈，辨证属成痈期。

第三步：尚须做哪些相关检查患者以咳嗽、发热、胸痛为主症，应注意与细菌或病毒引起的肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病鉴别。

1．为排除细菌或病毒引起的肺炎，应做血常规、痰和血的病原体检查、药敏试验，特别要重视胸部X片的分析，并结合病史及详细的体格检查，排除肺炎的可能。

2．为排除粟粒型肺结核或空洞型肺结核，应注意病史，询问有无有关接触史，有无咯血、盗汗、乏力等结核毒性症状；仔细分析胸部X片，并做结核菌素试验，反复查痰找结核杆菌。

3．为排除支气管肺癌，应做胸部X线体层摄片，必要时加做痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查。

第四步：确定治疗方案辨证为痰热瘀血蕴结的成痈期，治疗当以清热解毒，化瘀消痈为法。

第五步：处方分析处方：桃仁10克生薏仁15克冬瓜子15克芦根30克鱼腥草30克大黄8克（后下）桔梗10克黄芩10克山栀10克银花20克连翘12克生甘草6克方取《千金》苇茎汤合如金解毒散加减，前方重在化痰泄热，通瘀消痈；后方重在降火解毒，清肺消痈；另加大黄通腑泄热。

四、作业1、肺痈的主要特征及病因病机2、肺痈的辨证及治疗3、《金匮要略》中治疗肺痈的方剂有哪些？各自的适应症如何？五、教后感本章节内容临床少见，学生感性认识不多，故讲课时对肺痈的主要特征要重点讲解。