2018年护士长护理_安全警示教育
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护理安全警示教育课件
03
加强护理人员培训，提高护 理人员的安全意识和技能
04
定期进行护理安全检查，及 时发现和解决安全隐患
05
建立护理安全应急预案，应 对护理安全事故
护理安全培训
培训内容：护理安 全知识、操作技能、
法律法规等
培训效果评估：考 核、反馈、改进等
培训对象：护理人 员、患者及家属
培训方式：理论授 课、实践操作、案
压力缓解
提升护理服务质量
01
提高护理人员 的安全意识
02
减少护理差错， 降低医疗事故 发生率
03
提高护理人员 的专业素质和 服务水平
04
提高患者满意 度，提升医院 形象和声誉
谢谢
03
降低医疗风险： 护理安全可以 降低医疗风险， 减少医疗纠纷
04
提高患者满意 度：护理安全 可以提高患者 满意度，促进 医患关系和谐
护理安全警示案例
典型案例分析
案例一：护士操作失误导致患者受伤 案例二：护士未及时观察患者病情导致病情恶化 案例三：护士未按照规定使用药物导致患者过敏 案例四：护士未按照规定进行消毒导致患者感染
护理安全警示教育课件
演讲人
护理安全的重 要性
护理安全警示 案例
护理安全防范 措施
护理安全警示 教育效果
护理安全的重要性
护理安全的定义
01
护理安全是指，包 括身体、心理、 社会等方面。
02
护理安全是护理 工作的核心，是 保障患者生命安 全和健康权益的 重要环节。
例分析等
护理安全检查
检查护理人 员的资质和 技能
检查护理设 备的安全性 和完好性
检查护理环 境的安全性 和整洁度
检查护理流 程的规范性 和合理性
2018年度护理不良事件安全警示教育
护理不良事件 安全警示教育
内
• 背景
容
• 护理不良事件相关知识与分析 • 不良事件成因分析及预防
要
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担
并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工
作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。
不良事件原因分析及整改措施
（一）原因分析 1、管道护理不良事件：对老年患者、小儿、重要 管道评估不足，护理人员与家属和病人沟通不良，未先 做好防脱管及拔管教育。住院时间长，长期卧床，家属 照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱。 2、跌倒护理不良事件：由于患者年龄较大，体质 弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒，医院病床 高度与护栏、床椅间转移，行动、上厕所、病房地面环 境等导致跌倒。 3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不 能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使 用约束带。 4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱 处理流程。
2018年护理不良事件当事人年资分析图
12%
5% 1-5年
41%
42%
6-10年 11-20年 1年以内
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
跌倒∕坠床整改及防范措施
做好预防措施（防滑垫） 重点科室高度关注（内科，骨科，中医科等），其
他同样重视
重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）
护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
护理不良事件原因分析
2018年护理不良事件上报
• 89例
内
• 背景
容
• 护理不良事件相关知识与分析 • 不良事件成因分析及预防
要
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担
并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工
作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。
不良事件原因分析及整改措施
（一）原因分析 1、管道护理不良事件：对老年患者、小儿、重要 管道评估不足，护理人员与家属和病人沟通不良，未先 做好防脱管及拔管教育。住院时间长，长期卧床，家属 照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱。 2、跌倒护理不良事件：由于患者年龄较大，体质 弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒，医院病床 高度与护栏、床椅间转移，行动、上厕所、病房地面环 境等导致跌倒。 3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不 能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使 用约束带。 4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱 处理流程。
2018年护理不良事件当事人年资分析图
12%
5% 1-5年
41%
42%
6-10年 11-20年 1年以内
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
跌倒∕坠床整改及防范措施
做好预防措施（防滑垫） 重点科室高度关注（内科，骨科，中医科等），其
他同样重视
重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）
护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
护理不良事件原因分析
2018年护理不良事件上报
• 89例
护理安全警示教育
护理安全警示教育在现代护理环境中，安全问题显得尤为重要。
无论是医院、诊所还是家庭护理，护理安全警示教育都必须深入人心，确保每位护理人员和患者的安全。
然而，很多时候，我们只关注表面的问题，而忽视了更深层次的因素。
比如说，护理人员的心理状态、团队合作、沟通方式等，这些都可能对护理安全产生深远的影响。
首先，护理人员的心理状态往往被低估。
在高压的工作环境中，护理人员面临着情绪波动、疲惫和压力，这些都可能导致判断失误。
研究表明，当护理人员感到疲惫或情绪不稳定时，他们在做出关键决策时可能会产生偏差。
这意味着，护理安全不仅仅是技术上的问题，更是心理层面的挑战。
我们必须重视心理健康，通过培训和支持，让护理人员能够在高压下保持冷静和清晰的思维。
其次，团队合作在护理安全中扮演着不可或缺的角色。
良好的团队合作不仅能提高工作效率，更能有效避免医疗失误。
护理团队中的每一位成员都需要明确自己的职责，了解彼此的工作流程，以便在出现问题时能够迅速反应。
有研究指出，团队沟通的质量直接影响到患者的安全。
因此，定期的团队建设活动和沟通训练是必不可少的。
通过增强团队的凝聚力，护理人员可以在遇到挑战时更好地支持彼此，确保患者的安全。
再者，沟通方式也在护理安全中起着至关重要的作用。
在护理过程中，信息的传递必须清晰而准确。
如果护理人员在交接班或与医生沟通时出现信息不对称，可能会导致严重的后果。
对于患者的病情、用药信息以及护理措施等，都需要进行详细的记录和传达。
提高沟通技能的培训，不仅能减少误解，还能提升患者的满意度。
护理人员应当学会倾听患者的诉说，关注他们的需求，这样才能在第一时间发现潜在的风险。
与此同时，技术的进步也为护理安全带来了新的挑战和机遇。
现代护理中使用的各种设备和技术，虽然提高了工作效率，但也可能成为隐患。
如果护理人员没有充分掌握这些技术，反而会增加出错的风险。
因此，持续的教育和培训是至关重要的。
护理人员不仅要学会使用设备，还需要了解其潜在风险，以及如何在发生故障时及时处理。
护理安全警示教育
护理安全警示教育
汇报人：
2023-12-08
目录
引言护理安全事故案例分析护理安全警示教育内容护理安全防护措施总结与展望参考文献
01
CHAPTER
引言
提高护理人员的安全意识，确保患者得到安全、可靠的护理服务。
目的
随着医疗行业的快速发展，护理安全问题越来越受到关注，而护理人员的安全意识直接关系到患者的生命健康。
在某医院，一名护士在给患者配药时，因未严格执行查对制度，导致用药错误，患者因药物过敏而出现生命危险。
总结词
该护士在配药过程中，未仔细核对药物名称、剂量及患者信息，导致将错误的药物用于患者。在发现错误后，未能及时采取有效措施，最终导致患者因药物过敏反应出现生命危险。
详细描述
总结词
在某医院，一名值班医生因未及时发现和处理患者病情变化，导致患者失去最佳救治时机，最终死亡。
通过护理安全警示教育，护理人员能够更好地遵循安全操作规程，减少患者受到的伤害，保障患者的生命安全。
保障患者安全
护理安全警示教育有助于提高护理人员的综合素质，提升护理服务质量，减少医疗纠纷和投诉，提高患者满意度。
提高护理质量
随着人工智能技术的发展，未来护理安全警示教育将更加智能化，可以通过智能辅助学习、在线学习等方式，提高学习效率和效果。
智能化教育手段的应用
未来护理安全警示教育将更加注重多元化教育形式的运用，如模拟演练、案例分析、角色扮演等，以更加生动、形象的方式提高学习效果。
多元化教育形式
随着国际化进程的加速，未来护理安全警示教育将更加注重国际合作与交流，分享经验和成果，共同推进护理安全事业的发展。
国际化合作与交流
06
CHAPTER
参考文献
参考文献1
汇报人：
2023-12-08
目录
引言护理安全事故案例分析护理安全警示教育内容护理安全防护措施总结与展望参考文献
01
CHAPTER
引言
提高护理人员的安全意识，确保患者得到安全、可靠的护理服务。
目的
随着医疗行业的快速发展，护理安全问题越来越受到关注，而护理人员的安全意识直接关系到患者的生命健康。
在某医院，一名护士在给患者配药时，因未严格执行查对制度，导致用药错误，患者因药物过敏而出现生命危险。
总结词
该护士在配药过程中，未仔细核对药物名称、剂量及患者信息，导致将错误的药物用于患者。在发现错误后，未能及时采取有效措施，最终导致患者因药物过敏反应出现生命危险。
详细描述
总结词
在某医院，一名值班医生因未及时发现和处理患者病情变化，导致患者失去最佳救治时机，最终死亡。
通过护理安全警示教育，护理人员能够更好地遵循安全操作规程，减少患者受到的伤害，保障患者的生命安全。
保障患者安全
护理安全警示教育有助于提高护理人员的综合素质，提升护理服务质量，减少医疗纠纷和投诉，提高患者满意度。
提高护理质量
随着人工智能技术的发展，未来护理安全警示教育将更加智能化，可以通过智能辅助学习、在线学习等方式，提高学习效率和效果。
智能化教育手段的应用
未来护理安全警示教育将更加注重多元化教育形式的运用，如模拟演练、案例分析、角色扮演等，以更加生动、形象的方式提高学习效果。
多元化教育形式
随着国际化进程的加速，未来护理安全警示教育将更加注重国际合作与交流，分享经验和成果，共同推进护理安全事业的发展。
国际化合作与交流
06
CHAPTER
参考文献
参考文献1
护理安全警示教育
2.护理安全警示，心中长鸣。
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
护理安全警示教育
医嘱。
医嘱管理处理
处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 谁执行谁签名。 可拒绝执行错误的医嘱。 新药医嘱，不清楚不执行。 病人提出疑问要核对清楚。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次。
六、护理紧急风险预案与程序
1、患者自杀后的应急预案。 2、患者外出或外出不归时的应急预案。 3、患者坠床/摔倒的应急预案。 4、患者突然发生猝死时应急程序。
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
医嘱管理处理
处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 谁执行谁签名。 可拒绝执行错误的医嘱。 新药医嘱，不清楚不执行。 病人提出疑问要核对清楚。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次。
六、护理紧急风险预案与程序
1、患者自杀后的应急预案。 2、患者外出或外出不归时的应急预案。 3、患者坠床/摔倒的应急预案。 4、患者突然发生猝死时应急程序。
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
医院护理安全警示教育
医院护理安全警示教育一、护理安全的重要性作为一名护理人员，我们肩负着患者生命安全的重任，护理安全是医疗工作的基石。
在医疗活动中，护理安全始终占据着举足轻重的地位。
据相关统计，护理差错事故在医疗纠纷中占有很大比例。
因此，加强护理安全警示教育，提高护理人员的风险防范意识，对降低护理差错事故的发生具有重要意义。
二、护理安全隐患分析1. 人员因素（1）护理人员业务水平参差不齐，部分护理人员对新业务、新技术掌握不足，容易导致护理差错。
（2）护理人员责任心不强，工作态度不端正，违反护理操作规程，造成患者伤害。
（3）护理人员法律意识淡薄，对护理安全缺乏足够的重视。
2. 管理因素（1）医院管理层对护理安全重视程度不够，缺乏有效的护理安全管理机制。
（2）护理规章制度不健全，或执行力度不够。
（3）护理人员培训不到位，导致护理操作不规范。
3. 物资设备因素（1）药品、器械等物资管理不善，可能导致误用、过期等问题。
（2）医疗设备故障，影响患者治疗和护理。
4. 环境因素（1）病区环境不整洁，可能导致患者跌倒、滑倒等意外伤害。
（2）病区安全设施不完善，如消防设施、报警系统等。
三、护理安全警示教育措施1. 加强护理人员培训（1）定期组织护理业务知识培训，提高护理人员的业务水平。
（2）加强护理操作技能培训，确保每位护理人员都能熟练掌握各项操作。
（3）加强法律知识培训，提高护理人员的法律意识。
2. 完善护理管理制度（1）建立健全护理安全管理制度，明确各级护理人员的职责。
（2）加强护理质量监控，定期对护理工作进行督查。
（3）严格执行护理操作规程，对违规行为进行严肃处理。
3. 提高护理人员的责任心（1）加强职业道德教育，培养护理人员的敬业精神。
（2）强化护理人员的风险意识，提高护理安全防范能力。
（3）鼓励护理人员主动上报护理差错，及时总结经验教训。
4. 加强物资设备管理（1）规范药品、器械等物资的采购、储存、使用和报废流程。
（2）定期对医疗设备进行维护、保养，确保设备正常运行。
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案例1
• 锁骨下静脉置管脱管
• 2018.3.12患者因血管条件 差，输液困难。请大夫会 诊后给予锁骨下静脉置管 术，术中术后手术顺利， 于2018.3.15 08:00护士 长查房时发现已脱管，后 给予穿刺点消毒拔管，与 2018.3.16再次巡视病房， 患者针眼处无渗血。
案例2
患者刘三光与2017年12.19日遵医 嘱护士给做高频治疗，治疗前告知 患者及家属有关治疗过程中注意事 项。患者在高频治疗过程中无不良 主诉。患者治疗结束。无背部皮肤 烧灼感。于2017年12月20日早上 患者主诉腰背部疼痛后家属发现背 部有两处水泡。在无菌条件下，给 予两毫升注射器抽吸水泡，用生理 盐水冲洗表皮，再用金银肽喷水泡 处的皮肤，待干后用无菌纱布覆盖。 数日后患者皮肤好转。
不良事件4
• 患者在无陪人的情况下自 行去卫生间不慎跌倒，导 致左侧髋部皮肤擦伤1×1 厘米
不良事件5
• 3.12下午药班护士xx在给患者 薛毛眼输化疗药物前扎套管针 时套管针输治疗液体时不是很 顺利，护士没有注意而到输住 刺激性化疗药物奥沙利铂时， 快输完时患者主诉针眼处疼， 某护士过去一看发现输注药物 外渗，当时乌日娜护士立即回 抽套管里余下化疗药后拔针， 同时立即按化疗药物外渗处理 ，告知患者及家属，同时告知 大夫，主任与家属和病人沟通 ，病人及家属表示了解，护士 进行交接班严密观察病人外渗 血管，无影响。
案例3
2018.3.12患者门诊病人因膀胱灌药 来病房，门诊输液医嘱单 0.9%NS50ml+吉西他滨1g而写NS50ml 时有涂改，药班护士由于年资少就对 成NS500ml,后进入病房病人看见护士 拿的500ml药，就对护士说我们是 50mlNS于是护士回到治疗室核对发现 涂改还是不确定就电话与出诊大夫核 对后发现就是加错药，后停止给予患 者膀胱灌药告知护士长，未发生不良 后果。但是患者及家属表示很不满。
发生身边事2
患者，男。56岁。由于早 晨去CT室做检查，治疗液 体未输，在患者做完检查 后安返病房后未叫护士， 护士也未巡视病房未看见 患者回来，导致液体未及 时输。造成患者不满。
发生身边的事3
• 药班护士输甘露醇液体时 未做到“一看二倒三摇四 再看五拧瓶，”导致将结 晶的甘露醇给病人输注， 这时行政班护士给病人输 液时发现甘露醇有结晶， 立即撤回，虽然没给病人 输注，但是病人表示很不 满，给予沟通解释。
不良事件2
• 2017.2.13夜班医嘱42床 苏秀花复查血常规，夜班 护士xx打印条码时错将血 常规条码贴在蓝管。2.24， 7：00采集血标本时未认 真核对，于8:00治疗班杨 莎送血标本时发现，立即 与患者沟通为患者重新采 集血标本送检。患者表示 很不满。
不良事件3
• 3.12 夜班护士xx在执夜 班期间未及时巡视病房观 察病人，患者在睡觉期间 将留置套管针自己拔出而 患者自身血小板低导致从 针眼处流很多血，家属及 病人表示非常不满，后与 患者及家属沟通告知，护 士加强巡视。
护理安全警示教育
达拉特旗人民医院 肿瘤血液科 护士长
许芳
内容
1.护理安全相关概念 2.2017-2018年护理安全问题
护理不良事件分析 发生在身边的事 案例
3.护理安全原因分析 4.护理安全措施 5.护理安全管理实践
• 护士长图片
1.护理安全相关概念 护理安全
护理安全：
是指护士在实施护 理的全过程中，严格遵循 护理核心制度及操作规程 ，确保患者不发生法律和 法定规章制度允许范围以 外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷 或死亡。
凡在护理工作
中责心不强粗心
大不按规章制度办
事或技术水平低而发
生差错、对病人直接或 间接产生影响，但未造 成严重不良后果者称为 差错。
护理不良事件
凡是在护理工作中，由
是指在护理工作中， 于不负责任，不遵守规 不在计划中、未预 章制度和技术操作规程，
计到 作风粗暴或业务 或通常不希望发生 不熟练而给病人带
2017年度-2018上半年护理不良事件统计表
科室
发生时间
事件类型
概述
肿瘤、血液科
ห้องสมุดไป่ตู้
2017.1.15
给药错误
漏打胃复安事件
肿瘤、血液科
2017.2.13
的事件，常称为 来严重痛苦，造成 护理差错和护 残疾或死亡等不
理事故。 良后果者称
为事故。
护理差错
护理事故 护理差错与事故
2.护理安全问题
20172018护理 安全问题
不良事件
发生身边 的事
案例
不良事件1
• 2017年1月15号上午9:00，电 脑班护士XX处理电脑时大夫下 医嘱是，患者王引弟胃复安BID 肌肉注射，而转给药班时药班 护士执行后未将下午的医嘱进 行交班。夜班护士查对医嘱时 发现下午药班护士未执行患者 王引弟下午的医嘱造成患者漏 打，而患者夜间回家不在病房 。告知患者主管医生，第二天 与患者沟通，患者晚间未出现 恶心，呕吐。
不良事件8
• 低温烫伤
• 患者2018.5.5自行使用热 水袋给足部保暖，水温 40℃左右患者下肢水肿导 致患者足背部3处水泡未 破溃，烫伤后皮肤用NS清 洗，再用5ml无菌注射器 抽吸水泡，每日不定时抽 吸，班班交接，每日巡视 并给重组人表皮生长因子 喷入。
发生在身边事1 跌倒
患者xx：在无陪人的情况 下自行去卫生间不慎跌倒， 导致左侧髋部皮肤擦伤 1×1厘米后给予贴压疮帖 保护，三天后皮肤结痂， 愈合。
不良事件6
• 药物外渗
• 患者于2017.8.9行 NS250ml+吉西他滨化疗， 于11.40护士巡视发现， 化疗药物外渗，护士立即 按化疗药物外渗处理，后 观察无组织坏死。
不良事件7
2017年10月23日，患者付林林消化 道出血的病人，遵医嘱给予垂 体后素泵入，夜班护士xx值班 ，在巡视病房时观察留置针正 常，后不久家属叫护士液体不 滴，护士就用预冲给冲了冲， 液体滴速正常，护士离开病房 ，等二三分钟，患者告知留置 针部位疼，护士过去看看了也 没有外渗，但是病人主诉针眼 儿处疼痛，护士给拔针另建静 脉通道2017.10.24早上查房时 发现手部发生了静脉炎，家属 表示极其不满，后给喜辽妥涂 抹，和贴压疮贴保护，血管恢 复正常。