职业健康体检机构资质申请表
宁夏职业健康体检机构
质申请表
申请单位: （公
章）
法定代表人:
填表日期:
宁夏卫生计生委制
填表说明
、填写前请仔细阅读《宁夏职业健康体检机构资质认证申请须
知》。
、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合
作、外商独资。
4 、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无” 字填写。
6 、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。
7 、呈报申请表时，须提交下列资料：
⑴法人资格证明材料⑵申请单位简介⑶职业健康体检机构质量
管理体系文件⑷主要技术人员名单及简历⑸相关仪器设备清单
⑹职业健康体检项目表⑺曾经完成的相关工作总结报告
⑻计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表
⑼对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书
职业健康体检机构资质申请表
职业健康体检机构主要技术人员基本情况
精品文档
精品文档。
职业健康检查机构备案表变更表回执注销备案申请表
附件1职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期:山东省卫生健康委员会制职业健康检查项目备案登记表案。
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表职业健康检查机构设备配置规范职业健康检查机构医疗卫生技术人员配置规范备注:开展各类职业健康检查工作需要配置的人员是指基本人员配置要求+相应类别职业健康检查岗位人员配置要求。
职业1之康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期：年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表职业健康检查机构备案回执编号：鲁卫职检字（20 ）第（）号机构名称：法定代表人：地址：备案的职业健康检查类别及项目：有效期：年月日至年月日注：1、本回执有效期截止日期与医疗机构执业许可证相同，有效期满后应当重新申请备案。
2、凭此回执到医疗机构执业许可证发证机关（执业登记机关）办理检查类别登记手续。
3、机构拿到备案回执后，应主动到所在地县（市、区）卫生健康主管部门报备，所在地县（市、区）卫生健康主管部门应在30日内对其开展首次监督检查。
山东省卫生健康委员会（公章）年月日职业健康检查机构注销备案申请表机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：我单位因案。
原备案回执编号（执，落实档案管理制度。
申请注销职业健康检查备）o交回原备案回单位名称（公章）年月日职业健康检查机构注销备案证明机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：( )单位因( ) 申请注销职业健康检查备案。
原备案回执编号( )o按照《山东省职业健康检查机构备案管理办法》规定，同意注销备案，收回原备案回执。
山东省卫生健康委员会年月日。
职业病健康体检备案流程
职业病健康体检备案流程一、了解职业病健康体检的概念1.职业病的定义2.职业病健康体检的重要性3.相关法律法规（1）职业病防治法（2）劳动法二、准备备案材料1.企业基本信息（1）企业营业执照复印件（2）企业法人身份证复印件2.职业病健康体检计划（1）体检机构的选择（2）体检项目清单3.员工健康信息（1）员工名单（2）员工身份证复印件4.其他相关材料（1）体检通知书（2）体检机构资质证明三、确定体检机构1.选择合规机构（1）医疗机构（2）职业病防治机构2.联系体检机构（1）预约体检时间（2）确认体检费用四、进行职业病健康体检1.到指定体检机构（1）准备体检所需材料（2）按照医嘱进行体检2.体检项目（1）职业病相关检查（2）一般健康体检五、获取体检结果1.体检报告领取（1）确认体检结果（2）领取正式体检报告2.结果分析（1）确认是否合格（2）如有异常及时就医六、提交备案申请1.准备备案材料（1）填写备案申请表（2）准备所有健康体检报告2.提交给相关部门（1）选择提交方式①现场提交②在线提交（如可用）（2）缴纳相关备案费用七、审核阶段1.备案部门审核（1）材料完整性检查（2）真实性验证2.反馈处理（1）备案通过通知（2）材料不齐通知补充八、领取备案证明1.确认领取方式（1）现场领取①提交领取凭证②签字确认（2）邮寄领取①提供邮寄地址②确认邮寄时间九、常见问题解答1.职业病健康体检的频率2.体检不合格如何处理3.备案过程中遇到问题的解决方式4.如何查询备案状态。
职业健康检查机构具备的条件
职业健康检查机构基本条件职业健康检查机构，是指依据《职业病防治法》的有关规定，由省级以上人民政府卫生行政部门批准，从事职业健康检查的医疗卫生机构。
贵州省范围内的职业健康检查机构必须具备以下基本条件，该基本条件也是贵州省卫生厅颁发《职业健康检查机构批准证书》的主要依据。
一、组织机构（一）持有《医疗机构执业许可证》，并具有独立的法人资格。
（二）机构中设有固定的职业健康检查室。
二、具有与开展职业健康检查相适应的医疗卫生技术人员（一）职业病或职业卫生执业医师不少于3名；（二）从事临床 (含毒化) 检验工作一年以上的检验师（士）不少于2名；（三）从事粉尘、毒物、物理因素等2个以上检查项目的医疗机构应增加职业病医师或技师三、仪器设备（一）基本仪器设备仪器类别仪器名称物理检查仪器：血压计、听诊器、叩诊锤、音叉、握力计、眼底镜等。
临床检验仪器：（临床一般检验和常用生化检验）光学显微镜、分光光度计（紫外及荧光）、离心机、水浴箱、孵箱、冰箱、干燥箱、血红蛋白比色计、血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪（半自动或全自动）等。
功能检查的仪器：心电图仪、B超仪、X线摄片机（200毫安以上）、观片灯等。
其他：紫外线灯、高温压力消毒锅、电脑、打印机等。
（二）具有与检查项目相适应的专门仪器设备申请从事职业健康检查项目需配备的专门仪器、设备尘肺（500mA、120KV、20Kw以上）高千伏X线摄片机（500毫安以上）、诊断用肺功能仪、>3000CD三联式观片灯。
职业中毒肝肾功能特殊检查所需仪器（如蛋白电泳仪、β2微球蛋白测定），原子吸收分光光度计、测汞仪、分光光度计（紫外及荧光）、、脑电图、、骨密度计、脑血流图、血液荧光计等、氟电极、锌卟啉直读仪等。
职业性眼病裂隙灯、视力检查表、眼底镜、视野检查仪、色觉检查图谱等。
职业性耳鼻喉、口腔疾病诊断用电测听仪（隔音室）、牙科诊疗椅。
职业性肿瘤膀胱镜。
其他职业病参照以上设备与仪器。
四、工作场所（一）设有固定的临床诊疗室；（二）设有固定的资料档案室。
职业卫生技术服务机构资质申请表
职业卫生技术服务机构资质申请表
申请机构（加盖公章）:
法定代表人：
填表日期：
广西壮族自治区卫生厅
填写说明
1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。
4、本《申请表》亦适用增项的申请。
申请机构基本情况一览表
申请开展建设项目职业病危害评价(职业卫生)的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展建设项目职业病危害评价(放射防护)的项目
第页共页
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展职业病危害因素检测与评价的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
申请开展放射卫生防护检测与评价的项目
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查
职业卫生技术服务机构资质申请表
（示范文本）
申请机构（公章）:绿城疾病控制中心
法定代表人：艾卫
填表日期：二00七年六月六日
广西壮族自治区卫生厅
填写说明
1
空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2
3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。
4、本《申请表》亦适用增项的申请。
申请机构基本情况一览表
※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查。
职业健康检查机构资质申请书
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请江苏省职业健康检查机构资质证书.
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字)或复印。
四、填写时，文字要简练，不得涂改,空格处以“无"字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；“单位性质”
一栏填写国有、集体、民办、中外合资、中外合作或者外商独资。
六、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印.
七、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。
职业健康检查机构主要技术人员情况
注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。
职业健康检查机构主要仪器、设备清单
职业健康检查检验项目登记
- 2 -
- 3 -
- 4 -
职业健康检查总结（监护评价）报告统计表
（申请续展或增加项目的机构填写）
职业健康体检机构名称：
- 8 -。
职业健康检查和职业病诊断机构资质认定
事项名称职业健康检查和职业病诊断机构资质认定办事类型卫生行政许可受理机关浙江省卫生厅(红旗路99号湖州市行政服务中心三楼电话:2053913)决定机关浙江省卫生厅审批依据1、《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条第三款、第四十四条。
申报条件（一）职业健康检查机构1.具有独立法人资格。
2.持有《医疗机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。
3.具有满足所开展申请健康检查项目所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件。
4.职业健康检查专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称8人。
其中主治（管）医师职称应占二分之一以上，并有2名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。
申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》1人。
（2）岗位设置合理，职责明确。
专业技术人员应熟悉本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。
临床专科医师不足的，可外聘不超过体检人员总数的五分之一。
5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。
应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 200平方米。
申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。
6.有完善的质量保证体系。
建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术标准。
（二）职业病诊断机构1.具有独立法人资格。
2.持有《医疗卫生机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。
3.具有满足开展所申请职业病诊断类别所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件；同时申请并取得相应类别的职业健康检查机构资质。
4.职业健康检查（含诊断）专业人员的配置：（1）至少应有医（技）师以上职称10名，其中中级医技职称应占三之二以上，应有2名以上高级医技职称，并有3名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。
职业健康检查、职业病诊断机构资质认证
法律依据（含设定依据和实施依据）
《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条、《职业健康检查管理办法》
申报条件
开展职业健康检查、职业病诊断的医疗卫生机构
审批最终决定机关
XX省卫生计生委
所出证照或批准文件名称
职业健康检查资质证书
申报材料：（材料名称需简洁规范。材料收原件还是复印件、份数，是否盖章，是否附光盘或电子文档，是否需报送申请表格，报送图纸的是蓝图还是白图等要求在材料名称后面括号注明）：
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件；
2、法人身份证及单位的组织机构代码证复印件；
3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表；
4、职业健康检查相关的仪器设备清单；
5、职业健康检查质量保证管理制度；
4、现场审核专家意见和现场审核评分表；
5、省卫生行政部门要求提供的其它有关资料。
无收费项目
职业健康检查、职业病诊断机构资质认证
部门（盖章）：XX省卫生计生委
审批事项名称
职业健康检查、职业病诊断机构资质认证
审批事项子项名称
事项是否属于并联审批类：
否
是否即来即办事项（即当天办结的事项）
否
是否需要收费
否
是否出证办结
是
事项属于企业类还是个人类
医疗机构等
审批事项类别
行政许可
规定办理Hale Waihona Puke 限20个工作日承诺时限
20个工作日
拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）
周学山
领导办公电话及手机
审核业务处室
综合监督处
负责人
李红星
负责人办公电话及手机
65897979
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表（示范文本）申请人承诺如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），自愿接受相应失信管理与惩戒措施。
申请人名称（公章）：法定代表人（主要负责人）（签名）：填表日期：年月日浙江省卫生和计划生育委员会印制★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交寄）行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件。
√（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交√将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址：XX市XX路XX 号（邮政编码：325XXX），收件人：陈X，收件人联系手机（电话）：135XXXXXXXX，88XXXXXX。
申请人签章：日期：XXXX年X月X日填写说明1.本申请表由职业健康检查资质申请人填写。
填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
职业健康检查机构资质
职业健康检查机构资质申请表申请单位（公章）：XXX市疾病预防控制中心法定代表人：XXX主管部门名称：XXX市卫生计生委填表日期：XXXX年XX月XX日福建省卫生计生委制填写说明1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生计生委行政服务中心。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。
5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。
6、本申请表一式贰份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。
此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。
福建省职业健康检查机构资质申请表单位名称XXX市疾病预防控制中心单位性质事业单位地址X市X区X路X号成立日期XXXX年注册经费XXX万元法定代表人XXX职务XXX联系人XXX职务XXX电话XXXXXX传真XXXXXX 电子邮箱XXXXXX邮政编码XXXXXX申请职业健康检查项目(参照GBZ188-2014中的类别及项目具体列出)接触粉尘类：游离二氧化硅粉尘、煤尘、石棉粉尘、其他致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘接触化学因素类：铅及其无机化化合物、苯(甲苯、二甲苯) 、汽油、三硝基甲苯、硫化氢等接触物理因素类：噪声、高温、紫外辐射（紫外线）等接触生物因素类：接触放射因素类：放射作业其他类：压力容器作业、电工作业、职业机动车驾驶作业等申请类别：□首次□扩项√复评审□其他申报单位保证申明本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位法定代表人：（签字）XXXXXXX年XX月XX日申请单位：（盖章）XXXX年XX月XX日所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）□√1、申请报告□√2、法人资格证明文件□√3、医疗机构执业许可证复印件□√4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况□√5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料□√6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料□√7、外聘（含返聘）医务技术人员单位聘用证明材料□√8、申请的职业健康检查项目必须的仪器设备清单□√9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告申请评审的职业健康检查项目表第页共页序号危害因素或作业上岗前检查项目在岗期间检查项目所需的仪器设备注：将申请审定的项目按《职业健康监护管理办法》附件1《职业健康检查项目及周期》顺序填表；职业健康检查人员一览表第页共页序号姓名性别出生年月文化程度职务/职称所学专业从事本专业年限现在部门岗位本岗位年限备注*1 XXX 男1967年1月本科副主任医师职业卫生25 职业卫生科10注：1、技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、主检医师、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。
关于特殊岗位职业健康体检之申请
关于特殊岗位职业健康体检之申请根据《职业健康监护管理办法》要求，用人单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查，职业健康检查包括上岗前、在岗期间及离岗时和应急的健康检查。
同时员工身体健康是公司最大的财富，也是公司稳定发展的保证，通过职业健康检查保证入职员工的身体状况适合从事该专业工作，降低职业病病发几率。
因此建议《2015年职业病危害因素检测报告》中岗位危害因素超标之车间的员工进行体检。
一、职业健康体检检查项目及其费用
二、体检医院：经调查，斗门区只有珠海市疾病预防控制西部中心具备职业健康检查资质，价格方面根据现场交费为准，预计费用如上表。
三、体检时间：7月27日下午14：00
四、其他要求：
1、员工带备身份证
2、体检前最少体检12小时。
特此申请，盼给予批准！
XX 公司
人事行政部
2015-7-24。