肺炎相关指南的解读2015

1. 细菌性肺炎
革兰阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 甲型溶血性链球菌。
革兰阴性杆菌：如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌 、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。 厌氧菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。
2. 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 、流感病毒、巨细胞病毒等。 3. 非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。 4. 真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 5. 其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、 寄生虫。
① 最近90天因急性病在医院住过2天以上； ② 居住在护理之家或长期护理机构（养老院或者康复治疗机构）； ③ 本次感染前30天内接受过抗生素静脉输注治疗或化疗 ④ 在医院或门诊部接受透析治疗。
不同人群 常见病原体 初始治疗抗菌药的选择
1.青壮年、 肺炎链球菌、肺炎支 青霉素类（含酶抑制剂）； 无基础病 原体、流感嗜血杆菌 大环内酯类、第一、二代头孢菌素； 、肺炎衣原体 呼吸喹诺酮类。 2.老年人或 肺炎链球菌、流感嗜 二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺 有基础病 血杆菌、需氧革兰阴 酶抑制剂单用或联合大环内酯类。 性杆菌、金葡菌、卡 他莫拉菌等 3.需住院治 肺炎链球菌、流感嗜 第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β 疗但不需收 血杆菌、混合感染（ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 住ICU 包括厌氧菌）需氧革 类； 兰阴性杆菌、金葡菌 呼吸喹诺酮类。 、 肺炎支原体、肺 炎衣原体等
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 肺栓塞、肺血管炎等（鉴别诊断），可建立临床诊断。
5. CAP 治 疗
抗感染治疗
对症支持治疗
镇咳、平喘、营养支持等
并发症处理
抗感染治疗
经验 治疗 有无基础病
考虑以下情况
社区获得性/医院获得性
免疫状态
抗病原
体治疗 是否重症肺炎
初始经验性抗感染治疗（1）
4. CAP诊断
(1) 症状：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 (2) 发热。 (3) 体征：肺实变体征和(或)湿性罗音。
(4) 实验室检查：WBC>10×109/L或<4×109/L（免疫低下 病人），伴或不伴核左移。
(5) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。
三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
3. CAP临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征
肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等）
现
状
变
迁
• 人口老龄化 • 老年CAP患者常存在 误吸 • 抗菌药物广泛应用 • 支原体、衣原体等非 典型病原体检出手段 改进
• 老年CAP患者逐年增多 • 吸入性肺炎患者逐年增多
• 细菌耐药率逐年增加
• 非典型病原体检出率 逐年增加
2. CAP病原体
80
70 60 50 68
55 50
40
30 20 10 0
医院获得性肺炎HAP:5~10/1000住院患者；
病死率增加（门诊<1%~5%，住院12%）；
重症患者增加（入住ICU约40%）。
病因：
感染：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等； 其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。
病
例
病例特点： • 患者，女，28岁； • 咳嗽咳痰伴发热10天； • 10天前受凉后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流涕； 伴畏寒发热，体温达38℃。在社区医院静滴消炎药（具体 不详）无好转，遂来我院。 • 查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。 • 门诊胸片示两下肺炎。 初步诊断：肺炎。 治疗原则：抗感染、止咳、对症支持治疗等。
并发症或存在影响疗效的宿主因素
非感染性肺病误诊肺炎（eg 药物热）
处理：
1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合痰培养结果， 调整抗感染药物并重复病原学检查。 2）特殊病原体感染（如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、 SARS和人禽流感等）：重新分析有关资料并进一步检测 ，明确病原学诊断并调整治疗方案。 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（ 如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。 4）CAP诊断有误：重新核实CAP诊断，明确是否为非感染 性疾病。
金黄色葡萄球菌肺炎
• 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、 痈的细菌入血。 • 病菌可来源于呼吸道或血液。 • 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。
• 致病物质主要是毒素与酶。 • 致病力可用血浆凝固酶来测定。
• 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现。
金黄色 葡萄球菌
对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA） 耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA）
初始治疗有效（48～72h）：体温下降、呼吸道症状改 善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。另外 需考虑病人情况，如肺部干湿罗音好转等。 处理： 1）继续原有抗菌治疗，不一定考虑病原学检查结果。 2）胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏 感的口服制剂，采用序贯治疗。
初始治疗无效（72h后）：症状无改善或一度改善又恶 化。 原因分析： 药物未覆盖致病菌或细菌耐药（eg 大万能） 特殊病原体感染（eg 立克次体）
27
17 13 11 4 6
中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年报告）
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
(中华医学会呼吸病学分会2006)
青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌（一代头孢） 、肺炎支原体（呼吸喹诺酮）、肺炎衣原体、流感嗜 血杆菌。 老年人（医学指70岁以上）或有基础疾病患者：肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感 染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒。 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军 团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。
给药时间越早，CAP患者死亡率越低
入院4 小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低 CAP患者死亡率、 缩短住院时间。
4 小时内治疗 50% 42.1% 4 小时后治疗 45.1%
百分比(%)
40% 30% 20% 11.6% 10% 12.7% 6.8% 7.4% 13.90% 13.10%
P=0.005
不同病原菌感染所致肺炎的临床特点
肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈色痰或脓痰。 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并 发脓胸、脓气胸、循环衰竭。 肺炎克雷伯杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿。 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺 脓肿。
厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病 及诱因。
0%
P=0.03 住院死亡率
P=0.003 延长住院时间 超过5天
P=0.34 30天再住院率
30天死亡率
一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究， Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
肺炎链球菌肺炎
肺炎相关指南的解读
合肥市第一人民医院 徐丙发
一、肺炎概述
概述
肺炎：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内 的肺实质炎症。 支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的
慢性非特异性炎症。
红线上部：支气管炎 红线下部：肺炎
流行病学：
发病率增加：社区获得性肺炎CAP:12/1000人口；
一代头孢 氨基糖苷类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ葡萄 球菌
表皮 葡萄球菌
万古霉素
病情相对较轻 但容易耐药
所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用
病
例
病例特点： • 患者，女，28岁，急性病程； • 咳嗽咳痰伴发热10天； • 患者10天前受凉后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流 涕；伴畏寒发热，体温不超过38℃。在社区医院静滴消炎 药（具体不详）无好转，遂来我院。 • 门诊胸片示两下肺炎。 • 查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。 初步诊断：肺炎。 治疗：抗感染--头孢替安 2g bid + 莫西沙星 0.4g po qd
CAP与HAP的区别
• CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症 • HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7~8 ：1
二、社区获得性肺炎 （CAP）
1. CAP流行病学
住院率 死亡率 门诊病人 住院病人 入ICU病人 1～5% 6～24%，平均12% 22～57%，接近40% 17～35％
CAP初始治疗后评价和处理 治疗评价：1、2、3、7 days
• 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善 在第一周最为明显 • 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方 面极少有进一步的改善
• 前3天的改善与住院生存率相关
• 缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加
CAP初始治疗后评价和处理
抗感染治疗
初始经验用药 根据药敏结果调整
首选青霉素G静脉滴注，每6~8小时1次。 青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素， 重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、 头孢噻肟、头孢曲松等。 多重耐药菌株感染可用万古霉素。 抗菌药物疗程通常为5~7天，或在退热后3天停 药或由静脉用药改为口服，维持数日。
6. 其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。