脑梗塞护理查房-

施及评价
6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 护理措施： 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病 对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食， 多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”， 少食肥腻油炸食品； 4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及 副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法； 5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。
护理评价：患者每天排便一次。
护理诊断、措施及评价
3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或 控制饮食不当有关 护理措施 1.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素 计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例， 制定合理的饮食计划。 2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量 进餐。 3.嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。 4.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 5.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价：患者进食情况好，体重无明显变化，生化 指标基本正常
辅助检查
•入院时指尖血糖7.5mmol/L; •2013-5-15 胸片：慢支炎、双肺气肿个，颈部血管 彩超：1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部 分节段走行扭曲；3、左侧椎动脉内径变窄。心电图： 偶发早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、 主动脉瓣中度反流；3、左室舒张功能减退。头部 MRI：右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。 •2016-01-04 1、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额 叶交界区可疑脑梗死，建议RM检查。3、深部脑白 质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。 6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维 条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右 支钙化。
体格检查
• 神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体 位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查 体欠合作，检查结果正常。
诊疗计划
•1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过 低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发； •2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、 卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征， 但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完 善头部MRI检查后排除诊断； •3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块， 依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予 立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环； •4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物; •5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考 虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗， 密切关注； •6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注 病人病情； •7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动 评价； •8、予以卒中相关知识的教育。
护理诊断、措施及评价
9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价： 患者住院期间皮肤完整无破损
护理诊断、措施及评价
病史回顾
• 既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往 高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相 关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节 病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退 变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年， 未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物 食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。 • 个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无 毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史 • 月经史：13岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及 流液； • 婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检； • 家族史：否认遗传病及传染性疾病；
护理诊断、措施及评价 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关
• 护理措施： 加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药 配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所 能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、 山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防 治高血压，糖尿病，冠心病等。 • 护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的 事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。
护理评价：病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛
头晕症状明显缓解。
护理诊断、措施及评价 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关
护理措施
1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动
2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种 类；。讲解饮食平衡的重要性。 4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 8）鼓励病人养成定时排便习惯。
辅助检查
• • • • • • • • • • • • D-二聚体：1.63mg/l； 总胆红素：39.4umol/l； 活化部分凝血酶院原时间：19.2S； 总蛋白：71.9g/l; 谷丙转氨酶：12U/L; 低密度脂蛋白胆固醇：2.55mmol/l； B型利钠肽1312.05pg/ml； 血红蛋白：154g/l; 红细胞压积：47.3%； 血小板：99x10^9/g； 血小板平均体积：13.1fl; 中心粒细胞百分比：88.5%； 糖化血红蛋白：6.2%。
疑难病例
患者基本资料
姓名：
性别：
科室:
床号：
年龄： 职业：居民
出生地： 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 地址： 联系
入院时间： 民族：汉族
文化程度：无 住院号： 入院方式：平诊平车 可靠程度：可靠 报账方式：新农合
病史回顾
• 主诉： • 现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧 肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院 就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予 支持，改善循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢 尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺 在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢 活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头 晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻 塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步 明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。 2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自 质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气 管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。 9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心 病、心房颤动”收治入院。
护理措施
1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌
倒，变换体位动作要慢; 2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人 合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯 3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压， 判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减 药量
10. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用
不当有关 护理措施：
1.遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量； 2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐； 3.教会病人使用血糖仪检测血糖； 4.适当进行有氧运动； 5.告知患者可随身携带糖块； 护理评价：患者未发生低血糖
健康教育
1． 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒 投身健康锻炼。 2． 饮食指导 ⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳 水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、 带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜 蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 ⑵控制总热量，防止 超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 ⑶适当饮茶。 因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性， 改善血液循环。 ⑷戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造 成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。 3． 休息、活动指导 ⑴急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应 取平卧位，头部不宜抬高。 ⑵病情许可及早进行床上、床边及 下床活动，主动运动患肢。 4． 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行 停药、换药。定时检测血压。 5. 遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防 低血糖的发生。
护理诊断、措施及评价 4.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动
不灵有关 护理措施 • 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 • 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进 行患肢被动功能锻炼。 • 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动， 帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环； 肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 • 4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价：现患者肢体肌力较前改善。
护理诊断、措施及评价 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关
护理措施
1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时 取用。 3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照 顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质 量。