幼儿体检表
幼儿园幼儿入园体检表
儿童姓名：
性别
族别
年龄
出生日期
年月日
父亲姓名：
联系电话：
住址：
母亲姓名
联系电话：
住址：
儿童既往病史：
1、先天性心脏病2、3、高热4、哮喘5、其他
体格检查
体重
KG
评价
身长（高）
Cm
评价
头围
胸围
眼
左
正常
视力
左
耳
左
正常
口腔
牙齿数
右正常右右正常鹊齿数头颅
正常
胸廓
无异常
脊椎四肢
无畸形
咽部
无红肿
心肺
正常
肝脾
外生殖器
无畸形
其他
辅助检查
血红蛋白（HB）
丙酮酸转氨酶（alt）
其他
肝功能
正常
两对半
正常
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
检查机构意见：
检查日期：年月日（检查单位盖章）
幼儿园新生入园体检表
儿童入园（所）健康检查表
幼儿园名称: 幼儿园
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重 二楼：验血
姓名 性别
年龄
出生日期 年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重 kg 评价
身长（高）
cm 评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
儿童入托、幼儿园健康体检表.doc
儿童入托、幼儿园健康体检表姓名性别出生日期
麻疹猩红热百日咳风疹菌痢肝炎既往疾病
其他疾病过敏史
家人及邻居有无传染病发病日期身高cm 评价体重kg
眼左
耳
左
扁桃体右右
数目
体
牙心脏
龋齿
格
检
外生殖
查肝脏脾脏
器
佝偻
症状多汗
病（ 3
肋岁以前囟方串
体征颅软外下）（cm）颅珠
翻
体血常规化验单附后乙肝表面抗原格
检胸部 X 光 *
查其他 *
年月日水痘流行性腮腺炎
评价
皮肤
肺
其他
烦躁不安
四脊鸡手肢柱胸镯畸变
形形
医生意见医生签名
检查单位盖章体检日期
年月日备注： * 系针对有呼吸道传染病接触史可疑患者的儿童。
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
幼儿园幼儿入园体检表
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
幼儿园幼儿体检表
15
大五班
钟清
6
16
大五班
刘丰源
6
17
大五班
张诗琪
6
18
大五班
钟荣杰
6
19
大五班
黄Байду номын сангаас铖
6
20
大五班
刘越
6
21
大五班
赖天烨
6
22
大五班
杨炎
6
23
大五班
田子茹
6
24
大五班
黄兰芳
6
25
大五班
吴艳阳
6
26
大五班
吴紫情
6
27
大五班
吴洪丽
6
28
大五班
陈振轩
6
29
大五班
王志浩
6
30
大五班
赖奇
6
31
大五班
谢子琦
6
上犹县城区幼儿园幼儿体检表（大班）
体检时间：
序号
班级
姓名
年龄
身高
体重
视力（左、右）
1
大五班
谢晟
6
2
大五班
肖晖
6
3
大五班
黄哲慧
6
4
大五班
黄河
6
5
大五班
戴东辰
6
6
大五班
王彦博
6
7
大五班
王彦硕
6
8
大五班
赖宸
6
9
大五班
马超凡
6
10
大五班
廖一晨
6
11
大五班
吴怡
6
12
幼儿园学生入学体检表
嗅觉
口（1正常，2退钝）
其它
口腔 科
唇腭
口（1正常，2其它）
是否口吃口（1否，2是）
检查者：
齿缺失（口（1正常，2其它 ）
+
牙周口（1正常，2其他）
实验室检查
结核菌素试验：（）
乙快回抗原（）
检查者：
健康评估
评估人：
指导意见
脾
脾口（1正常，2其它：）
身高
厘米 胸围厘米
体重
千克
检查者：
发育 情况
口（1良，2中，3差）
头面部
口（1正常，2其它）
脊柱 四肢
口（1正常，2其它）
颈部
口（1正常，2其它）普外来自口（1正常，3其它）淋巴结
皮肤 科
皮肤
口（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
检查
听力
左耳口（1正常，2其它）
右耳口（1正常，2其它）
编号 [
年度xx镇学前班、幼儿园学生健康体检表
昭
八、、
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
班主任
既往病史：1、先天性心脏病2、癫痫3、高热惊厥4、哮喘5、
其它
眼 科
视力
右：左：
辨色：
检查者：
眼病
沙眼口（1无，0有）
结膜炎口（1无，0有）
内 科
血压
检查者：
心
口（1正常，2其它：）
肺
口（1正常，2其它：）
肝
肝口（1正常，2其它：）