外科感染和抗生素的合理应用(revised)
抗生素应用指南手术感染的抗生素选择
抗生素应用指南手术感染的抗生素选择手术感染是指在手术过程中因创伤引发的感染，是外科手术常见的并发症之一。
合理的抗生素应用在手术感染的治疗中起着至关重要的作用。
本文将针对手术感染的抗生素选择进行详细论述。
1. 抗生素应用原则在选择适当的抗生素时，应考虑以下几个原则：（1）根据感染病原体的种类和敏感性选择抗生素；（2）根据手术类型、手术部位和感染风险评估选择适当的抗生素；（3）抗生素使用应遵循“足量、足疗程、精确、适时”的原则；（4）给药途径和剂量要合理，注意监测药物血药浓度以及调整用药方案。
2. 抗生素选择的基本原则（1）选择广谱抗生素手术感染的病原体种类复杂，往往涉及多种细菌。
因此，应选用广谱抗生素，如第三代头孢菌素、四环素类和青霉素类等。
（2）根据手术类型和感染风险选择抗生素不同手术类型和感染风险不同，应根据需要选取具有特殊作用的抗生素。
如对于心脏手术而言，可以选择对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抑制作用的万古霉素。
（3）注意抗生素的不良反应使用抗生素时，应注意不良反应，例如过敏反应、肝肾功能不全者应慎用某些抗生素。
（4）遵循个体化抗生素治疗原则不同患者对抗生素的敏感性不同，应根据个体情况进行合理抗生素选择。
3. 常用抗生素选择（1）头孢菌素类头孢菌素类抗生素对手术创伤感染的治疗效果显著，对革兰阳性菌和许多革兰阴性菌有较好的抑制作用。
可根据感染病原体的敏感性选用不同代的头孢菌素。
（2）氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素广谱、效果好，特别适用于手术创伤感染的治疗。
但因其有一定的肾毒性和耳毒性，用药时需谨慎，尤其是对于肾功能不全的患者。
（3）青霉素类青霉素类抗生素是一类广谱抗生素，对手术创伤引起的感染疾病具有较好的疗效。
在选择时应根据感染病原体的敏感性进行合理应用。
（4）万古霉素万古霉素是一种集合了多种作用的琥珀霉素伙伴药物，对多种致病菌有抑制作用，广泛应用于手术感染的治疗中。
4. 注意事项（1）准确获得感染标本进行药敏试验，根据药敏结果选择合适的抗生素；（2）手术感染患者应及时评估感染的严重程度和风险，并根据情况调整抗生素方案；（3）密切监测抗生素的疗效和不良反应，根据需要进行调整；（4）根据患者的肝肾功能和药物的药代动力学参数，合理调整抗生素的给药剂量和给药途径。
抗生素在普外科的合理应用
抗生素在普外科的合理应用摘要】抗生素不止拥有杀菌的作用，而且对衣原体等不良的微生物也具有非常强的抑制和消灭作用，临床上常将抗生素用于杀菌和防感染，在一定程度上对降低患者的感染率和死亡率有着重要的意义。
然而，抗生素对人体的危害也是极大的，临床使用必须合理，否则将会对患者的身体产生严重的影响，不利于提高患者的身体素质和生活质量。
文章就抗生素在普通外科的合理进行了具体分析。
【关键词】抗生素；普外科；合理应用0.引言抗生素不止拥有杀菌的作用，而且对衣原体等不良的微生物也具有非常强的抑制和消灭作用，临床上常将抗生素用于杀菌和防感染，在一定程度上对降低患者的感染率和死亡率有着重要的意义。
然而，近年来，抗生素在临床使用中也逐渐出现了越来越多的不良反应。
这主要是因为抗生素对人体的伤害较大，必须要在适当的时候严格控制用法和用量。
且根据用途的不同，抗生素又被分为多种，不同的抗生素有不同的效果。
临床使用抗生素需要考虑多方面因素，合理、恰当使用，才能正确发挥抗生素的作用。
1.抗生素的预防应用抗生素在临床的应用包括预防性应用和治疗性应用两种。
预防性应用一般发生在各类手术治疗之前，由医护人员对手术进行判断，对于有可能产生细菌感染的患者提前给予抗生素治疗。
预防性应用具有预防性和提前性，若是在患者被感染之后再进行抗生素治疗皆属于治疗性应用而不是预防性应用。
1.1 预防性应用的范围众多的临床试验表明，抗生素的使用有可能产生较多的不良反应，其中包括使患者产生再生障碍性贫血，影响患者正常的新陈代谢等，因此为了防止患者因使用抗生素而产生其他不良的副作用，抗生素的预防性使用一定要慎重[1]。
抗生素的使用与否需要医护人员根据外科手术的性质来判定。
一般来说，外科手术可分为三类，即化脓手术、污染手术和无菌手术。
化脓手术的抗生素使用皆属于治疗性应用，无菌手术指的是人体某些部位不易发生感染，如甲状腺手术等，对于这类手术如果使用抗生素反而更容易引起细菌的繁殖，危害患者的生命健康。
外科感染的对策及胆道感染抗生素的合理应用.
外科感染的对策及胆道感染抗生素的合理应用[ 10-09-03 16:29:00 ] 作者：李奇为季福编辑：studa20【摘要】外科感染是人类最古老的疾病之一，其中胆道感染所占比例较大。
人类在控制外科感染方面虽已取得巨大进步，但病原菌的变迁、耐药性的增加使得外科感染越来越复杂，我们面临的挑战也越来越严峻。
因此我们需采取全方位对策，并合理使用抗生素。
【关键词】外科感染·胆道感染·抗生素1 外科感染病原菌不断变迁20世纪60年代之前，外科感染的主要病原菌是革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。
70年代起，革兰阴性杆菌开始逐渐增多，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌为代表，成为外科感染的主要致病菌。
随着抗生素的广泛应用，大量敏感的革兰阴性菌被选择性杀灭，革兰阳性球菌又有了增加的趋势。
中国细菌耐药检测研究结果显示：革兰阳性球菌所占比例在1999年为28.8%，2001年为33.5%，2003年为38.2%［1-2］。
其中，金黄色葡萄球菌最多见，其次为凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和肠球菌。
在革兰阴性需氧杆菌中，大肠杆菌比例有所下降，但阴沟肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等越来越常见。
80年代厌氧菌参与的混合感染和真菌感染日益增多，此类感染多发于病情复杂、久治不愈、免疫力低下、长期使用抗生素的患者，病死率高［3］。
随着厌氧菌培养、分离和鉴定技术的改进，厌氧菌的检出率大大提高。
根据国内多个研究报告，目前外科感染常见菌种为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌，三者合计占病原菌总数的50%。
其他较常见细菌是不动杆菌、肠杆菌属、肠球菌和克雷伯肺炎杆菌。
总体上革兰阴性杆菌仍占优势，约60%～80%。
革兰阳性球菌占30%～35%，另外还有3%～8%的真菌［4-6］。
值得注意的是常见病原菌的耐药菌株增加迅速，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamase，ESBLs）的大肠杆菌或克雷伯肺炎杆菌［7-8］，它们对多种抗生素交叉耐药，临床治疗困难，应引起重视。
外科感染的预防与抗生素的应用
外科感染的预防与抗生素的应用外源性感染致病微生物，通过组织破损处进入人体，当全身抵抗力降低，病原微生物经血液、淋巴或直接浸润而扩散到全身，使局部组织损害出现，使远距离的器官继发同样的感染病灶，最终发生功能不全，甚至衰竭死亡。
致病微生物的来源、众所周知，外环境中的厕所、污物箱、大商场、影剧院、公交车都是病原菌的滋生地，要小心防护。
医院，特别是现代化城市的大医院，看上去很整洁干净，大厅、病房与接待室未见尘埃，床单、日用品每人一套，定期洗换、消毒，常给人一种错觉，即不用担心会感染病菌。
然而事实并非如此。
院内各处，包括病房的地板、墙壁和设备用具，都有病原菌，同样可导致感染。
医疗设备也是感染的来源，随着医学的进步，新的诊治仪器更多地被用于临床，但它们并不排除带菌。
例如应用极为广泛的介入治疗，纤维内镜等微创腔镜，以及新的生物材料（人工网片、人工血管、心瓣、关节）都是带菌者。
其他有利于产生感染的因素还有局部消毒不够，各种导管留置期间，清洁不够，更换辅料不够无菌条件，以及局部（皮肤、黏膜）制造的损害，为病原菌打开通道和辅助应用抗生素选择不当等。
内源性感染正常情况下，许多致病微生物（细菌、真菌、病毒等）寄居在人体空腔脏器的黏膜层以外，如同体外环境中的致病菌布满人的皮肤一样，与宿主相安无事，一旦条件成熟，就有机会突破黏膜层而引起感染。
黏膜能把病源微生物拒之门外，主要依靠黏膜屏障。
①机械屏障：黏膜上皮细胞间隙紧密相连“天衣无缝”，使病菌无孔可入。
②黏液屏障：黏膜细胞分泌液体，起冲刷、稀释和排出细菌的作用。
③共生屏障：许多种类的细菌共生聚居，繁殖传代，但并不侵入黏膜，构成人体与正常寄居病菌的共生平衡。
④免疫屏障：有非特异性免疫和特异性免疫，对病原微生物起包围、吞噬、杀死和解毒功能。
当机体抵抗力低下时，或任何对上述环节有破坏作用的操作，都有引发外科感染的可能，应时刻警惕。
抗生素的应用有关抗生素的概括：按照抗生素的作用机制分为：①抑制或破环细菌细胞壁的合成；②抑制细菌蛋白质合成；③干扰细菌DNA或RNA的合成；④抑制菌体细胞膜的功能。
抗生素的合理应用
结直肠 手术
164 头孢菌素 176 加甲硝唑
1天 >2天
8 10
4.88 5.6
107 青霉素
>3天
11
10.2
庆大霉素、四环素、拉氧头孢等在血液中可以达到足 够的浓度，但其在胰腺内浓度却很低。 脂溶性抗生素（氯林霉素、甲硝唑等）较对水溶性抗 生素（氨基糖甙类、头孢类）影响为小。 头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、头孢唑肟、氯林霉 素、氧氟沙星、环丙氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明、 利福平等抗生素可以出现在胰腺组织中并达到治疗浓 度。
结肠尤其是左半结肠，直肠破裂或就诊较晚 （大于8小时）者，用药5天左右，若术时或术 后已发现感染，重新制定方案。
正确选用抗菌药物
发挥各药的特点
万古霉素： G+-菌（尤MRSA，MRSE）和肠球菌 亚胺培南：各种ß -内酰胺酶（含超广谱ß -内酰 胺酶）稳定。G-产酶菌、多重耐药菌为主的严 重感染
我国实际情况：各种条件限制，从受伤到医院， 到手术室进行处理，所需时间比发达国家长得 多。细菌污染和定植时间越长，越难彻底杀灭， 抗生素疗程过短，可能有失稳妥。 建议：伤后3—4小时内抗生素治疗者，腹部闭 合性实质脏器伤（肝脾破裂），术后用药1天 足够；开放性实质脏器伤或小肠破裂，用药 2—3天。
覆盖可能发生感染的时程
起病时间（天） 1~7 8~14 15~21 22~28 4周后 感染率 23.8% 36.4% 71.4% 46.7% 35.7%
在急性坏死性胰腺炎的前4周发生胰腺感染的病人死亡 率（19％～40％）明显高于4周后发生胰腺感染的病人 的死亡率（0％～8％）。
浅谈如何合理使用抗菌药物治疗外科感染
浅谈如何合理使用抗菌药物治疗外科感染发表时间：2010-09-13T13:46:49.153Z 来源：《中外健康文摘》2010年第18期供稿作者：张慧琴[导读] 估计原方案并无错误时，可加大抗菌力度。
使用单B-内酰胺类的可加用氨基糖苷类张慧琴（河南省南阳市骨科医院河南南阳 473000）【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0367-01抗菌药物在外科感染的治疗上一般是在病原菌尚未明确的情况下开始的，要根据感染的性质和部位来估计是哪种细菌引起的以及这些细菌对哪些药物敏感而精心选择用药。
但这种经验用药只是暂时的，必须积极采集感染标本进行细菌培养和药敏试验，尽快过渡到针对性用药。
当经验用药治疗效果欠佳时应从以下几个方面考虑和调整： 1. 估计原方案并无错误时，可加大抗菌力度。
使用单B-内酰胺类的可加用氨基糖苷类。
已联合使用这两类的可增加B-内酰胺类的给药次数或加大氨基糖苷类的剂量。
2. 已联合使用上述两组且力度够大时，要放弃原方案另选新的方案，如改用喹诺酮类或碳青霉烯类。
3. 特别注意耐药性强的菌株。
使用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌不要再用B-内酰胺类或碳青霉烯类；用万古霉素+利福平或替考拉宁+利福平最好。
产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌细菌，可用B-内酰胺类+酶抑制剂、喹诺酮类或泰能。
4. 注意是否存在少见病原菌。
对支原体引起的肺部感染，红霉素类有效。
怀疑深部真菌染可进行抗真菌治疗，此时原有的抗菌药物暂时保留，待抗真菌治疗取得成效后再撤。
对严重感染患者进行经验治疗一定要“全面覆盖”，即同时控制革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，所用药物覆盖的面越大成功的几率就越高。
根据我院检验科的药敏分析及临床应用观察，覆盖面广的抗菌药物依次是：哌拉西林/他唑巴坦、泰能、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星等。
此时常需联合用药使用7天以上。
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手术部位感染（surgical site infection,SSI）的 诊断
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外科感染的抗菌药物经验治疗
重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针， 即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗， 迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻 止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌 覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡 肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦， 氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头 孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环 丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。 覆盖真菌常用的氟康唑。
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外科感染的抗菌药物目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药 方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。
表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择
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表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择
细菌 MSSA和MSCNS MRSA MRCNS 化脓性链球菌 消化链球菌 粪肠球菌
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2
外科感染常见病原菌 外科感染常见病原菌的耐药情况 外科感染的抗菌药物经验治疗 外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗） 手术部位感染的抗菌药物预防应用
精选2021国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有 限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右， 三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见 的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不 动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优 势，约占60% ～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％ （所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种 类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。
外科合理使用抗生素
外科合理使用抗生素随着科学技术的突飞猛进，抗生素的种类也在不断增多，品种不断升级换代，从另一方面也反映了代写硕士论文人类耐药性的变化之迅速！医务工作者在某种程度上起到了推波助澜的作用，当然，这种作用的负面的。
根据本人平常工作中的一些观察，综合一些文献及资料，现就外科如何合理使用抗生素总结如下，不当之处请大家指正。
总的来讲，在外科手术的抗生素的使用中，不合理使用大致有以下四种情况：一是预防用药不当；二是联合用药不当；三是溶媒使用不合理；四是用药时间不当。
所谓预防用药不当，具体表现在：( 1)预防用药范围过大。
无菌或清洁手术 (如疝修补术、甲状腺切除等)不必要使用抗生素，却广泛使用药物来预防感染，这样不仅仅是增加了患者的经济负担，更重要的是诱导细菌耐药性发生；(2)预防用药起点高。
头抱曲松等第三代头抱菌素类存在滥用现象。
用药起点高，会使细菌耐药性增加，容易产生二重感染等不良反应，而且价格高昂。
在适当的时候，外科需要联合用药，由此也带来了联合用药不当的问题。
根据分析，主要存在药理拮抗和毒性相加两大问题，具体表现有四个方面：一是杀菌剂和抑菌剂合用。
如磺胺类与B内酰胺类不能联用，如阿奇霉素联合头抱曲松，前者是抑菌剂，后者是杀菌剂，二药合用会降低后者的效价，这两类药应避免合用或先用头抱曲松再用阿奇霉素。
联合用药不当的第二个表现是两种抗生素作用部位相似，如琥乙红霉素和林可霉素作用机制基本相似，抑制部位相同，但前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用。
联合用药不当的第三个方面在于抗生素与微生态制剂合用，抗菌药物和活菌药物应分开使用，以利于各自发挥疗效，达到治疗目的。
联合用药不当的第四个方面就是毒性相加，这属于严重的不合理用药。
比如临床中有50 岁左右病人使用万古霉素和阿米卡星联合治疗，这两种药都存在肾脏毒性，联合用药增加了肾毒性发生的可能性；另一方面，庆大霉素和妥布霉素联用，这两种药都属于氨基糖苷类药物，作用机制相同，且增加了肾脏毒性，会引起严重不良反应。
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抗生素的作用机制 —5.抑制细 菌的叶酸代谢
细菌只能在细胞体内合成叶酸后 ，才能参与核苷酸和氨基酸的合 成。
磺胺药----阻断细菌二氢叶酸合成酶 和二氢叶酸还原酶，使细菌的叶酸 合成受阻。
抗生素的作用机制 —6.抑制结 核环脂酸的合成
抑制结核环脂酸合成酶，使结核 杆菌细胞壁具有的结核环脂酸合 成减少，细胞内容因细胞壁的缺 损而外漏，菌体死亡---如：异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫 异烟胺
第二，配伍要恰当
联合用药----病原菌未明的严重感染 、一种抗生素不能控制的感染、多种 细菌引起的混合感染。 最合理的配伍----β -内酰胺类加氨基 甙类抗生素，二者有协同作用。 不应将快效抑菌制（如氯霉素）与繁 殖期杀菌剂（β －内酰胺类）联用
第三，方案要合理
用药剂量----保证在血和组织中 达到有效浓度（四倍MIC以上）、 不引起明显毒副作用。
外科感染与抗生素的合 理应用
Professor.Li
外科感染
外科感染----需要用手术方法治疗（包 括切开引流，异物清除及肠道、胆道 渗漏修补等）的感染性疾病及在创伤 或手术后发生的并发症。 现今的观点----包括外科病人在住院期 间及在诊疗过程中所发生的感染，尤 其是在重症监护室（ICU）中发生的感 染。
60年代以前 革兰氏阳性球菌，即金黄色葡萄球菌及化脓性 链球菌 70年代以后 革兰氏阴性杆菌，即大肠杆菌、绿脓杆菌 80年代以后 阴沟杆菌、产气杆菌、不动杆菌、肠球菌 &厌氧菌 90年代 革兰氏阳性球菌
不同时期外科感染Biblioteka 细菌耐药 的特点从世界范围看---革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴 性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及 肠球菌等 在我国---G－菌占60％以上 G＋菌&真菌感染
第五，危重感染经验用药
“全面覆盖”方针
几种经验用药方案
β －内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次滴 入。 哌拉西林(氧哌嗪-)（8－12）ｇ/ｄ（针对G－ 杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)g∕d加丁胺 卡那霉素（0.6－0.8）g/d 头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉 素。此方案最适用于绿脓杆菌感染。 亚胺配能(tienam)2g/d。适用于其他抗生素 无用者。 氨曲南（3～6）g/d(针对G－杆菌)加万古霉素 2g/d(分2－3次静滴)加丁胺卡那霉素(或其它 氨基甙类)。尤其适用于MRSA感染。
病源菌明确
对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属----头孢西 丁或头孢美他醇。 产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌----第 三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺 配能。 绿脓杆菌----哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素 、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。 厌氧菌----甲硝唑、替硝唑。
• 病原菌不明时，要针对该部位感 染最常见的细菌、结合平时掌握 的细菌耐药情况选择用药。
病原菌不明 软组织创伤感染----葡萄球菌或链球菌 坏死性筋膜炎、咬伤感染----厌氧菌 烧伤感染----绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道 杆菌 腹腔感染----肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球 菌和厌氧脆弱类杆菌 肺部感染----大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌 和绿脓杆菌 尿路感染----肠道杆菌和葡萄球菌； 静脉导管相关感染----葡萄球菌、大肠杆 菌和绿脓菌 抗生素相关性肠炎----厌氧难辨羧菌
青霉素类抗生素
常用的一般青霉素能杀灭常见的 非耐药的G＋球菌和G－杆菌 城市医院耐药菌株泛滥---耐青霉素酶的青霉素的应用
第一代头孢菌素
对青霉素酶较稳定 仍可被多种G－菌产生的β 内酰胺 酶所水解----主要用于产青霉素 酶的金葡菌，对G＋球菌强，对G－ 杆菌弱，对氯脓杆菌无效。
头孢唑啉〔先锋Ⅴ〕、头孢氨苄〔 先锋Ⅳ〕和头孢拉啶〔先锋Ⅵ〕。
万古霉素及磷霉素----作用于细胞壁粘肽合 成的早期 β-内酰胺类抗生素----作用于细胞壁粘肽合 成的晚期。
两类抗生素均能破坏细菌细胞壁 的合成而起到抗菌的作用。
抗生素的作用机制 —2.破坏细 菌细胞膜的完整性
细菌的细胞膜：一种半透膜---选择性屏障作用 & 选择性运送营养物质 & 催化重要生化代谢过程的作用。
抗生素
抗生素在外科感染上的应用
• 将近一个世纪 • 两个方面：预防及控制外科感染
抗生素负面作用
微生物的耐药性和菌种变化---高效抗生素变成低效或无效； 滥用、乱用抗生素---不良反应：毒性反应、变态反应 、菌群紊乱造成的二重感染； 不合理应用抗生素---徒增病人经济负担。
不同时期外科感染中细菌耐药 的特点
多粘菌素----与细菌的细胞膜内磷脂结合，使细胞膜 破裂，从而使细胞内的重要物质外漏而致细菌死亡 ； 多烯类抗生素----与细胞膜上的麦角固醇结合，使细 胞膜的通透性增加； 咪唑类抗生素----抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合 成而影响细胞膜的完整性。
抗生素的作用机制 —3.干扰细 菌蛋白质的合成
影响蛋白质的合成：细菌合成的 重要物质 作用的部位及阶段不尽相同
不同时期外科感染中细菌耐药 的特点
致病菌的另一重要变化趋势---耐药菌株尤其是多重耐药菌株的 普遍出现： 如耐苯唑青霉素的金黄色葡 萄球菌、耐万古霉素的类肠球菌 、克雷伯菌属、肠杆菌属等。
抗生素的作用机制 —1.影响细 菌细胞壁的合成
除支原体外的所有细菌都有细胞壁 细胞壁的组成：糖类、蛋白质及类脂 质组成的聚合物。
第四代头孢菌素
对G＋球菌比三代者强，组织穿透 力也强。
头孢吡肟（马斯平），对β 内酰胺 酶稳定，对细菌壁的穿透力强，杀 菌作用迅速，与氨基醣甙类抗生素 有协同作用。 头孢匹隆、头孢匹姆等。
头霉素
A、B、C三型 自链霉素菌获得的β -内酰胺类抗生素 头霉素C抗菌谱广，抗菌力最强，尤以 对G－菌的抗菌活性强 对β 内酰胺酶的稳定性与二代头孢菌 素相当 对厌氧菌、ESBL阳性的大肠杆菌和肺 炎克雷伯杆菌均有效
常用抗生素的特点
常用抗生素
一、 β-内酰胺类抗生素 二、 氨基甙类抗生素 三、 氯霉素类抗生素 四、 多肽类抗生素 五、 林可霉素和克林霉素 六、 喹诺酮类抗生素 七、 抗厌氧菌药 八、 抗真菌药
一、β-内酰胺类抗生素的优缺点
优点----副作用少，安全。 主要缺点----容易被β 内酰胺酶 破坏而失效。
第六，抗真菌经验治疗
重症感染，经广谱、强效、足量的抗 生素治疗1周以上仍无好转，兼有下述 情况之一者，可考虑抗真菌经验治疗 ：① 口咽部或痰中、尿中找到真菌； ② 原因不明的进展性肺、肝、肾功能 不全；③ 有明显免疫功能低下；④ 使用皮质激素或免疫抑制剂；⑤长时 间静脉营养。首选氟康唑，原抗菌素 仍用或减量。
碳青霉烯类抗生素
新型β 内酰胺类抗生素 对β 内酰胺酶稳定，对G＋和G－菌 、需、厌氧菌的抗菌力均强 不足----半衰期短，易被肾去氢 肽酶（DHP-Ι ）水解灭活
亚胺培南、Meropenem。
单环β 内酰胺类抗生素
抗菌谱窄，仅对G－菌有较强活性
氨曲南（菌克单）
二、氨基甙类抗生素
广谱 对需氧菌及G－杆菌抗菌活性强大 一些药物对绿脓杆菌有效，对G＋球菌 及不产酶金黄葡萄球菌也有效 对G－球菌作用较差，对厌氧菌则无效 优点----抗菌谱广、抗菌后效应、与 β -内酰胺类抗生素的协同作用、价廉 缺点----耳、肾毒性。
抗生素 在围手术期的应用
抗生素在围手术期的应用— 应用指征
清洁手术感染发生率2％~5％ 腹部的清洁手术中未给抗生素预防者感 染发生率比用药者高出10倍。 不用抗生素:
清洁或污染手术，估计伤口感染发生率<5％ 清洁手术、病人抵抗力正常、手术室环境良 好、无置引流
氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯 皮仁诺） 两性霉素B----效更强而毒性大，前 者乏效时用。
抗生素的合理应用
第一，选择要合理
病源菌明确
一般葡萄球菌----苯唑西林、氯唑西林 、氨基甙类或头孢唑啉。 MRSA----加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡 那霉素或万古霉素。 肠球菌----美洛西林、舒安西林、安灭 菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉 素。 大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属---氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲 南或第二、三代头孢菌素。
SO，添加β 酶抑制剂能加强其作用 ，如舒安西林、安灭菌、特美汀、 他唑西林、舒普深等。
β-内酰胺类抗生素分类
青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素
第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素
头霉素 碳青霉烯类抗生素 单环β 内酰胺类抗生素
青霉素类抗生素
针对G＋和G－球菌的强大杀菌剂。 品种不同作用也有所不同---对G＋和G－球菌均有作用----青霉素G、青霉 素Ⅴ； 耐青霉素酶----苯唑西林、氯唑西林、双氯 西林、氟氯西林； 广谱青霉素----氨苄西林、阿莫西林； 抗假单胞菌广谱青霉素----替卡西林、哌拉 西林 主要作用于G－菌----美西林、匹美西林、替 莫西林等。
氨基甙类、喹诺酮类
杀菌活性与浓度呈正相关 “抗生素后疗效” 氨基甙类----将全天剂量一次投予效果 更好，耳、肾毒性更小 喹诺酮类----只需12小时给药一次。
β －内酰胺类抗生素
超高浓度不能提高疗效，长时间维持其有 效浓度则收效良好，为此要增加给药次数 ，缩短间隙时间。 中度以上感染----每6～8小时给药一次、 静脉给药
氨基糖甙类及四环素类抗生素----30s 亚单位 氯霉素、红霉素、林可霉素----50s亚 单位
抗生素的作用机制 —4.抑制细 菌核酸的合成
喹诺酮类抗生素----作用于细菌 DNA复制过程中的DNA 旋转酶或 拓扑异构酶Ⅱ 利福平----作用于细菌DNA依赖的 RNA聚合酶（转录酶）的β亚单位 而抑制细菌mRNA的转录。
四、多肽类抗生素
窄谱 抗G＋球菌抗生素中最强者 MRSA〔甲氧苯青霉素耐药葡萄球菌〕 100％有效，对艰难梭菌高度敏感，对 肠球菌也有良效 耳、肾毒性