孕产妇健康管理记录表(孕产妇保健底册)A3纸版
孕产妇健康管理检查记录表
求在孕期接受5次及以上产前随访服 的人数
务的人数/该地该时段内活产数×
100%
2.产前健康管理率
1.抽查的访视的产妇总数 抽查的产后访视率=抽查辖区内产后
28天内的接受过产后访视的产妇人数 2.抽查辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数
/抽查的访视的产妇总数×100% 3.抽查的产后访视率
孕产妇健康档案检查记录表
检查 行政 实际 信息 逻辑 是否给予 产后 随访次数 随访次数 缺漏数 错误数 健康指导
被检查单位： 内容
孕产妇健康管理检查记录表
日期：
年
检查记录
月日
现场查看0-6岁儿童健康管理资料
1.辖区常住人口数
早孕建册率=辖区内孕13周之前建册
的人数/该地该时间段内活产数× 2.该地该时间段内活产数*100%
100%
3.辖区内孕13周之前建册的人数
3.早孕建册率
产前健康管理率=辖区内按照规范要 1.辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第 1 次产前随访服务记录表姓名：×××编号1－1 1填表日期2016年 7月 14日填表孕周 10+110+1周孕妇年纪40 岁丈夫姓名×××丈夫年纪37 岁丈夫电话孕次1产次 0阴道临盆 0次剖宫产0次末次月经2016年 5月 4日或不详预产期2017年 1月 11日既往史1无2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压 6贫血 7糖尿病 8其余1 遗传性疾病史2 精神疾病史 31 / □/□/ □/ □/ □/□家族史其余无 3 /□/□1 抽烟2 喝酒3服用药物4接触有毒有害物质 5 接触放射线6其余6 /□/□/□/□个人史无妇科手术史 1 无２有1孕产史1流产02死胎 03死产 04重生儿死亡 05出生缺点儿 0身高167cm体重46Kg体质指数m2（体重 / 身高 2）血压118/ 68mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样1肺部： 1未见异样 2 异样1外阴： 1 未见异样 2 异样1阴道： 1未见异样 2 异样1妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样1子宫： 1未见异样 2 异样1附件 : 1 未见异样 2 异样1血红蛋白值 120g/L白细胞计数值 *10 12 /L血惯例230*10 9/L/血小板计数值其余尿惯例尿蛋白（-）尿糖（-）尿酮体（-）尿潜血（-）其余 /ABOB 型 RH（+）血型Rh*血糖 *毫摩尔 /L血清谷丙转氨酶30U/L血清谷草转氨酶 32U/L肝功能白蛋白 45 g/L总胆红素 15μ m o l/L联合胆红素 11 μ m o l/L协助检查肾功能血清肌酐 65μm o l/L血尿素氮毫摩尔 /L阴道分泌物 *1 未见异样 2滴虫 3 假丝酵母菌 4 其余1/ □/□阴道洁净度： 1Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 41Ⅳ度乙型肝炎表面抗原（ - ）乙型肝炎表面抗体（+）乙型肝炎五项乙型肝炎 e 抗原（- ）乙型肝炎 e 抗体（- ）乙型肝炎中心抗体（- ）梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性1HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性1B 超*早孕约10 周整体评估1未见异样 2异样1 1个人卫生 2心理3营养4防止致畸要素和疾病对胚胎的不良影响保健指导561/2/3/4/ 5产前筛查宣传见告其余转诊 1无 2有1原由：机构及科室：下次随访日期2016年8月28日随访医生署名×××第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：×××编号1－11项目第 2 次第 3 次第 4次*第 5次*随访日期10． 8孕周(周)16+1 （16～20周）22（21～24周）28（28～36周）37（37～40）主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体重48515460增 1-12 周 1 kg长 13-24 周 5 kg情 25-36 周 5 kg况 37-40周 1 kg宫底高度（ cm）腹围5 个月 76-89cm6 个月 80-91cm 产7个月科cm82 -94检-95cm 8个月 84查-98cm 9个月 86胎位胎心率（120-160 次/ 分钟）血压（ 140/60mmHg）血红蛋白（110-150g/L ）脐耻之间cm28-31 周 cmcm32-36 周 cm74788190//头位头位140132146152 110/70112/76126/70130/72120112110114尿蛋白（-）（-）（-）（-）其余协助检查*分类指导转诊下次随访日期/ B 超1未见异样11未见异样22异样2异样：偶及宫缩1.个人卫生 1.个人卫生2.饮食 2.饮食3.心理 3.心理4.运动 4.运动5其余 5.自我监护6.母乳饲养7其余卧床歇息，注意宫缩，腹痛加重随诊1无2有11无2有1原由：原由：机构及科室：机构及科室：/ B 超1未见异样11未见异样22异样2异样双下肢浮肿1.个人卫生 1.个人卫生2.饮食 2.饮食3.心理 3.心理4.运动 4.运动5.自我监测 5.自我监测6.临盆准备 6.临盆准备7.母乳饲养7.母乳饲养8其余注意补钙8卧床时双下肢抬高1无 2 有11无 2 有1原由：原由：机构及科室：机构及科室：随访医生署名××××××××××××产后访视记录表姓名：×××编号1－1 1随访日期2017 年 3月14 日（出院 3-7 天）体温℃优秀一般健康状况优秀一般心理状况血压110/ 70 mmHg乳房1未见异样 2异样1恶露1未见异样 2异样1子宫1未见异样 2异样1伤口1未见异样 2异样1无其他分类1未见异样 2异样1 1个人卫生2心理3营养指导4母乳饲养5重生儿护理与饲养6 其余1/2/3/4/51无 2 有1转诊原由：机构及科室：下次随访日期产后 42 天)随访医生署名×××填表说明1．本表为产妇出院后3～7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇状况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
孕产妇健康管理档案
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
孕产妇中医药健康管理服务记录表
血瘀质1.是2.倾向
气郁质1.是2.倾向
气郁质1.是2.倾向
特秉质1.是2.倾向
特秉妊娠血虚3.妊娠便秘4.胎动不安 1.儿枕痛2.产后乳汁蓄积3.产后缺乳4.产后
5.胎位不正6.未见异常
便秘5.产后多汗6.产后血虚
/
1.鲜姜片，陈皮泡水饮 2.阿胶10g糯米50g红糖适量煮粥饮
查 闻气味 1.未见异常2.异常；
1.未见异常2.异常
寒热 1.未见异常2.无风寒3.畏寒4.微热5.潮热 1.未见异常2.无风寒3.畏寒4.微热5.潮热
出汗 1.未见异常2.自汗3.盗汗
体 饮食 1.正常2.胃钠佳3.钠呆4.厌食
/ 1.未见异常2.自汗3.盗汗 / 1.正常2.胃钠佳3.钠呆4.厌食
1.用山楂30g红糖15g泡姜3g水煎服 2.芒硝500g布包外敷乳房处
健康指导
3.食香蕉或蜂蜜水
4.艾灸至阴穴 5.慎起居节房事调情志6.转诊
医生签名
3.猪蹄两只通草24g同炖饮猪蹄汤
4.食香蕉或蜂蜜水
5.浮小麦30-50g煎水饮
6.阿胶10g糯米50g红糖煮粥饮
日期
XX县XX镇中心卫生院孕产妇中医药健康管理服务记录表
中医健康指导
孕期中医保健指导
产后中医保健指导
神态 1.得神2.少神3失神4.假神5神志异常
1.得神2.少神3.失神4.假神5.神志异常
面色 1.常色2.白色3.黄色4.赤色5.青色6.黑色 1.常色2.白色3.黄色4.赤色5.青色6.黑色
舌质 1.肥胖2.中等3.消瘦
1.肥胖 2.中等 3.消瘦
舌苔 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.青6.紫
/ 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.青6.紫 /
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。