2014年AHA_ACC_HRS心房颤动患者管理指南更新亮点

2014年AHA /ACC /HＲS 心房颤动患者管理指南更新亮点李晓张海澄DOI ：10．13333/j．cnki．cjcpe．2014．02．019网络出版时间：2014－4－1408：55网络出版地址：http ：//www．cnki．net /kcms /doi /10．13333/j．cnki．cjcpe．2014．02．019．html 中图分类号Ｒ541．7+5文献标识码A文章编号1007－2659（2014）02－0164－06作者单位：北京大学人民医院心内科（北京100044）作者简介：李晓（1989－），女（汉族），山东青岛人，住院医师，医学硕士，专业特长为心血管内科，心律失常。

美国心脏协会（AHA ）、美国心脏病学会（ACC ）、心律学会（HＲS ）联合胸外科学会（STS ）发布了最新版心房颤动（简称房颤）患者管理指南，这是继2012年欧洲房颤指南之后推出的再次更新。

指南全文于2014年3月28日同时在线发表于《美国心脏病学杂志》、《循环》和《心律》杂志。

美国成人中有270 360万例房颤患者，这一数字在未来25年中将翻一番。

房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭（简称心衰）风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍。

房颤可以无症状到症状严重，病情通常比较复杂和难以管理［1］。

房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，预防血栓栓塞并发症、室率控制和恢复窦性心律（简称窦律）（节律控制）［2］。

笔者对新指南的亮点进行解读。

1房颤的临床特征1．1房颤的机制房颤是由于心房结构和/或电生理的改变，导致异常脉冲的形成和/或传播［3］。

其病理生理机制如下图所示，可针对其机制，对房颤进行病因方面的预防和治疗（图1）。

ＲAAS =肾素-血管紧张素系统图1房颤的机制1．2房颤的危险因素指南指出了房颤的危险因素，包括年龄增长、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、心衰、肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、心脏外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺机能亢进（简称甲亢）、心率增加、欧洲血统、家族史、基因改变等。

1．3临床评估心电图（I 级推荐，C 类证据）2房颤的抗凝治疗无论是室率控制还是节律控制，均必须高度关注患者的血栓栓塞风险，抗栓/抗凝治疗是预防房颤患者发生卒中的最佳方法［4］。

2．1药物治疗2．1．1房颤抗凝治疗推荐详见表1，在很多方面比欧洲指南更加细化［5］。

2．1．2抗凝治疗方面新指南的变化①房颤危险评分量表：CHA 2DS 2-VASc 取代CHADS 2。

为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA 2DS 2-VASc 评分代替CHADS 2评分，与欧洲指南达成了共识［6］。

其中，充血性心衰（CHF ）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65 74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA ）/血栓栓塞分别为2分。

与CHADS 2评分相比，CHA 2DS 2-VASc 评分分数范围更广（0 9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65 74岁和血管病变）。

CHA 2DS 2-VASc 评分有助于更好的评估风险，尤其是对原来评分的低危人群进行了细分。

②阿司匹林地位下降。

在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位明显下降。

③新型抗凝药成为治疗新选择。

在过去两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场，因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。

指南推荐，既往卒中、TIA 或CHA 2DS 2-VASc 评分≥2分的非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。

成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。

达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者［7］。

阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验。

新指南对非瓣膜病性房颤及慢性肾脏病抗凝药的剂量选择进行了细化指导（表2）。

2．2手术治疗对于需行其他心脏手术的患者可考虑行左心耳切除术（Ⅱb 级推荐，C 类证据）。

指南推荐推荐等级证据等级抗凝治疗应个性化，综合评估血栓与出血风险、病人意愿等I C抗凝治疗的选择依赖于血栓栓塞风险的评估I B推荐CHA2DS2-VASc评分用于脑卒中风险评估I B心脏机械瓣膜患者推荐华法林抗凝，具体的INＲ目标值因瓣膜位置、类型而异I B既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，口服：华法林（INＲ2．0 3．0）I A口服：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班I B服用华法林的患者，开始时应每周监测INＲ，稳定后可每月监测一次I A如果不能维持有效INＲ，推荐用直接凝血酶或Xa因子抑制剂等新型抗凝药I C定期评估抗凝治疗的必要性I C心脏机械瓣膜的患者需中止华法林治疗，可用低分子肝素或肝素过渡，但应平衡出血和血栓风险I C非机械心脏瓣膜的患者，若需中止华法林治疗，过渡治疗需平衡中止抗凝治疗期间的血栓和出血风险I C在应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂之前应评估肾功能，临床证实后应至少每年重新评估一次I B心房扑动（简称房扑）患者的抗凝治疗同房颤I C非瓣膜病性房颤，CHA2DS2-VASc评分=0的患者，可以不行抗凝治疗Ⅱa BCHA2DS2-VASc评分≥2分的终末期CKD患者（CrCl＜15mL/min）或血液透析患者，使用华法林口服抗凝治疗是合理的Ⅱa BCHA2DS2-VASc评分=1分的非瓣膜病房颤患者，不抗凝、口服抗凝治疗或阿司匹林均可考虑Ⅱb CCHA2DS2-VASc评分≥2分的中重度CKD患者，可考虑减量使用直接凝血酶或Xa因子抑制剂Ⅱb C对于行PCI的房颤患者，应考虑使用金属裸支架来使双联抗血小板治疗疗程最短化Ⅱb C对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，冠状动脉（简称冠脉）血管重建术后可使用氯吡格雷联合口服抗凝药（但不能为阿司匹林）Ⅱb B由于缺乏证据支持，直接凝血酶抑制剂、达比加群、Xa因子抑制剂、利伐沙班均不推荐用于终末期CKD患者或血液透析患者Ⅲ：无益C直接凝血酶抑制剂、达比加群禁用于装有机械心脏瓣膜的房颤患者Ⅲ：有害B注：INＲ=国际正常化比率；TIA=短暂脑缺血发作；CKD=慢性肾脏病；PCI=经皮冠脉介入治疗表2非瓣膜病性房颤及慢性肾脏病（CKD）抗凝药的剂量选择肾功能华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班正常/轻度损害剂量调整使INＲ2 3150mg BID（CrCl＞30mL/min）20mg HS（CrCl＞50mL/min）5．0/2．5mg BID＊＊＊中度损害剂量调整使INＲ2 3150mg BID or75mg BID＊＊（CrCl＞30mL/min）15mg HS（CrCl30–50mL/min）5．0/2．5mg BID＊＊＊重度损害剂量调整使INＲ2 3*75mg BID＊＊（CrCl15–30mL/min）15mg HS（CrCl15 30mL/min）不推荐使用终末期CKD 但未透析剂量调整使INＲ2 3*不推荐使用（CrCl＜15mL/min）不推荐使用（CrCl＜15mL/min）不推荐使用终末期CKD 并行透析剂量调整使INＲ2 3*不推荐使用（CrCl＜15mL/min）不推荐使用（CrCl＜15mL/min）不推荐使用注：*正在使用，但现有证据针对其有效性和安全性未有一致意见；＊＊75mg BID的达比加群在建模研究中被证实对于CrCl15 30mL/ min的患者是安全的，但尚缺乏前瞻性研究结论，另外有其他国家使用110mg BID；＊＊＊具备以下条件中的任意2条者使用2．5mg BID的剂量：Cr≥1．5mg/dL；≥80岁；体重≤60kg。

对于严重肝损害的患者不推荐使用阿哌沙班3房颤的心室率控制3．1房颤心室率控制推荐见表3。

3．2药物控制房颤心室率常用剂量见表4。

4节律控制4．1复律见表5。

4．2维持窦律———抗心律失常药物见表6。

4．3其他房颤上游药物治疗见表7。

4．4维持窦律———导管消融新指南另一重大变化是，射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法［8］。

在有症状的阵发性房颤患者（Ⅰ类推荐，A类证据）及持续性房颤患者（Ⅱa类推荐，A类证据）中，若至少一种I/Ⅲ类抗心律失常药无效或不能耐受，则推荐考虑行射频消融术。

对于症状反复发作的阵发性房颤患者，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（Ⅱa类指南推荐推荐等级证据等级对于阵发性、持续性、永久性房颤患者，推荐使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率I B对于无预激综合征的新发房颤患者推荐静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率，对于血流动力学不稳定的患者推荐电复律I B对于房颤发作时有症状的患者，在房颤发作时应对心室率控制情况进行评估，必要时调整药物治疗使心室率控制在生理范围内I C为改善房颤症状，心室率控制（静息心率＜80次/分）是合理的Ⅱa B对于无预激综合征的危重病人，可静脉应用胺碘酮控制心率Ⅱa B当药物效果差且无复律可能的患者，可在永久心室起搏情况下行房室结消融术Ⅱa B对于无症状及左室收缩功能正常的患者可放宽心率控制标准（静息心率＜110次/分）Ⅱb B当其他方法无效或禁忌时，口服胺碘酮控制心室率可能有效Ⅱb C在未尝试使用药物控制心室率时，禁止行房室结消融术Ⅲ：有害C非二氢吡啶类钙拮抗剂禁止用于失代偿期心衰患者Ⅲ：有害C对合并预激综合征的房颤患者，地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮均禁用Ⅲ：有害B决奈达隆禁用于永久性房颤控制心室率Ⅲ：有害B表4药物控制房颤心室率常用剂量药物静脉给药口服给药β受体阻滞剂（酒石酸）美托洛尔2．5 5．0mg静脉推注；直至3倍剂量25 100mg BID（琥珀酸）美托洛尔-50 400mg QD阿替洛尔-25–100mg QD艾司洛尔负荷量：500μg/kg静脉推注＞1min；维持量：50 300μg·kg－1·min－1静脉输注-普萘洛尔1mg静脉输注＞1min，直至3倍剂量（间隔2min）10 40mg TID/QID 纳多洛尔-10 240mg QD卡维地洛-3．125 25mg BID比索洛尔-2．5 10mg QD非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米0．075 0．15mg/kg静脉推注＞2min（若30min后无反应，可另予10．0mg）；后0．005mg·kg－1·min－1静脉输液维持180 480mg QD（缓释）地尔硫卓0．25mg/kg，静脉推注＞2min，后5 15mg/h维持120 360mg QD（缓释）洋地黄类地高辛0．25mg静脉输液，重复给药直至达最大剂量1．5mg（给药时间＞24h）0．125 0．25mg QD 其他胺碘酮300mg静脉输液＞1h，后10 50mg/h应用＞24h100 200mg QD推荐，B类证据）。