曳引驱动电梯年度自行检查记录-4.1(1)
电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日－1－填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。
10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。
曳引驱动电梯年度自检报告（样本）
曳引驱动电梯年度⾃检报告（样本）曳引驱动电梯年度⾃检报告使⽤单位名称：设备代码：使⽤登记证编号：单位内编号：⾃检⽇期：设备⼆维码编号：编制审核批准公司⽬录说明 (3)信息表............................... .. (4)使⽤单位资料⾃查表 (5)⾃检项⽬及其内容（要点）及结论 (6)附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项⽬（内容）和要求 (11)附表2 限速器校验数据记录表 (13)附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14)附表4 安全管理员 (15)说明1、本报告适⽤于曳引驱动电梯的年度⾃⾏检查。
2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计⽂件3、“⾃检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表⽰“合格”、“不合格”和“⽆此项”。
要求测试数据的项⽬应填写实测数据。
4、检验所⽤计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、⽆相关⼈员签名、未填写检验⽇期或未加盖使⽤单位及维保单位公章或专⽤章的⾃检报告⽆效。
7、本报告宜由计算机双⾯打印输出，或者⽤⿊⾊钢笔、签字笔填写，字迹应⼯整，如作修改，修改处应有修改⼈员的签章及修改⽇期。
8、本报告⼀式三份，由特种设备检验机构、使⽤单位和⽇常维保单位分别保存。
信息表使⽤单位资料⾃查表注：1.检验项⽬及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；2.标有★的项⽬为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准⽣产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进⾏检验的项⽬。
2014年3月版曳引驱动电梯年度自检报告-1解析
曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表门锁啮合长度，门间隙，门地坎距离检测记录注：1. 门扇间隙是指门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙；2. 数据单位为mm。
限速器动作速度校验检测报告注：1. 使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；2. 对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的，相关参数填写在上行栏目中；3. 每台限速器动作速度校验不少于3次。
曳引驱动电梯年度自行检查记录
一、检查日期：2024年5月1日二、被检电梯基本信息：1.电梯名称：X座大厦A座电梯2.电梯型号：YT-30003.电梯制造商：ABC电梯有限公司4.电梯安装日期：2024年3月15日三、检查内容：1.外观检查：检查电梯前后壁板是否完好，有无破损或划痕；检查门套板是否松动；检查顶板、地板、扶手等表面是否有脱落或变形现象。
2.电气系统检查：①检查电梯控制柜内电缆连接是否牢固，无异响。
②检查电磁开关是否正常运行。
③检查照明系统是否正常工作，灯泡是否需要更换。
④检查紧急按钮是否灵敏可用。
⑤检查电梯报警器是否正常发声。
⑥检查电梯厅门系统是否能够正常关闭，并在关闭后自动锁紧。
⑦检查电梯轿厢内部按钮是否正常运行。
3.安全装置检查：①检查多功能触控板是否灵敏，楼层按键是否清晰、完好。
②检查电梯上下行方向指示灯是否正常工作。
③检查电梯限速器、缓冲器、补偿器和安全钳等安全装置是否工作正常。
④检查电梯门的门锁、门轴、接地线是否牢固可靠，门的闭合是否完全。
⑤检查电梯的限速器、制动器、变频器、编码器等传感器是否正常发挥作用。
4.检查记录：在初次检查记录中标注有关检查日期、时间、检查人员姓名、签名以及备注信息。
同时，记录电梯的运行状态和潜在问题。
五、检查结果：经过全面的检查，发现X座大厦A座电梯在年度自行检查中，电梯运行状态良好，各项安全装置和电气系统正常工作，无明显故障和缺陷。
六、存在的问题及处理措施：1.门套板存在松动现象，需加固紧固螺丝。
2.部分照明灯泡需要更换，以保证夜间照明效果。
3.电梯控制柜内部电缆连接较松散，需要进行固定处理。
七、处理结果：1.门套板紧固螺丝已加固。
2.照明灯泡已更换，夜间照明效果良好。
3.电梯控制柜内部电缆连接已重新固定。
八、检查人员：检查人员1：张三检查人员2：李四九、备注：经过本次年度自行检查，X座大厦A座电梯安全性能正常，已消除潜在问题，可以继续投入正常使用。
注意：以上数据仅为示例，实际的自行检查记录需要根据电梯的具体情况进行调整和填写。
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录讲解
NO.曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）使用单位设备代码设备名称设备类型设备型式自检日期年月日（维保单位）公章或检验专用章填写说明一、填写要求1.本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2.自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准签字。
3.应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4.“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据：无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因：若无此项目时，填“/”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5.自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6.记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7.按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8.如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。
9.项目及类别中1.4“实用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应项目。
二、管理要求1. 本记录（报告）须由维修保养单位盖章确认.2. 本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。
3. 检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需要提交本记录（报告）复印件备存。
《电梯年度自行检查记录报告》
3、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB7588-1995 及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者 可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1 号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为 7（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
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营工表 099/第 1 版
设置正常，安全装置有效
作业场地
7 无机
(2) 井道外电气复位装置
房电梯
(1) 平台进(出)装置与电气安全装置
附加项
(2) 机械锁定装置设置与电气安全装置
59
目
平台上的 作业场地 (1) 活动式机械止挡装置设置
设置正常，安全装置有效
(2) 检查机械止挡装置工作位置的安全
装置
紧急操作 (1) 装置的功能
自检要求：
1、应严格按照自检标准对下述所列自检项目及内容进行检查并填写自检结果。（ “√” 为检查确认正常； “○” 为经调整后确认正常；“－”为本梯没有此部件）
2、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行下行制动试验，(标注符号◆处)，对于 轿厢面积超过规定（见下表）的载货电梯时还需进行静态曳引试验。（标注符号▲处），在此情况下，应当将 这些项目列入《电梯年度自行检查记录报告》。
报告编号：
电梯年度自行检查记录报告
使用单位： 规格型号： 保 养 类 别 ： 保修□ 标准保养□ 全保□ 自检日期：
日立电梯（中国）有限公司
分公司
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营工表 099/第 1 版
注意事项：
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电 梯定期检验前的自行检查。 2．本报告应当印刷或由计算机打印输出。用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。 3．本报告无检验、审核、批准人员签字和分公司维保部专用章或者公章无效。 4．2010年4月1日前已完成安装、改造或重大维修的，制造、安装和改造、重大维修资料如有缺陷，应当由分 公司协助使用单位予以完善。 5．本报告一式两份，由分公司和使用单位分别保存，以一梯一档案的方式，至少保存2个检验周期。
1《4.1版电梯定期检验自检报告—有机房曳引驱动》
版本：2016
电梯维保年度自检记录(报告)
（适用于有机房曳引驱动电梯）
设备名称
登记编号
使用单位
维保单位
自检日期
说明
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于有机房曳引驱动电梯的维护保养年度自检；
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、
不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；
3、维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；
4、本报告可以由计算机打印输出，或者本记录用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章；
5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
维保单位资质证书：
地址：
邮编：
固定电话：
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《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
电梯定期自行检查报告(适用：有机房曳引驱动电梯)
文件编号：报告编号：电梯定期自行检查报告（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位名称使用单位地址管理部门物业办联系人联系电话使用单位代码安全管理人员维保单位名称联系人应急救援电话填写说明1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、《电梯维护保养规则》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
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曳引驱动电梯年度自行检查记录
使用登记编号：
使用单位：
设备代码：
设备类型：
设备型式：
检查日期：
B类项目项不合格 C类项目项不合格
检查结论□合格□不合格
自检人员：
校核人员：
维保单位：（公章）
信息表
年度检查记录
（1）除条文序号为5.5、7.2～7.5、7.6(2)的检查项目之外，其余项目适用于有机房曳引驱动电梯；除条文序号为2.0、2.1、2.5(1)、2.10、5.5 的检查项目（★）之外，其余项目适用于无机房曳引驱动电梯。
（2）2.10（1）、5.6、8.1项，对于按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检查、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2001]1号）中的有关规定进行检查。
（3）“项目及类别”栏目中所注明的Ｂ、Ｃ与TSG T7001中B、C类项目相同。
（4）8.11项在2.8（3）项不合格时进行；8.12项为轿厢超面积电梯在2.8（3）项不合格时进行。
附表1
门锁啮合长度，层门间隙检测记录(单位: mm）
附表2
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)。