人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)
人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年)解读课稿
人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年）解读北京大学第一医院徐小元一、概述人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。
自 2013 年11 月 1 日起，人感染 H7N9 禽流感纳入法定乙类传染病进行管理。
我国确诊人感染 H7N9 禽流感病例已超过 200 例，卫计委发布的 2014 年 1 月全国法定传染病疫情概况显示，新增确诊病例 127 例，死亡 31 例。
人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（ 2014 年）指出，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
二、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。
禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径 80 ～ 120nm ，有囊膜。
基因组为分节段单股负链 RNA ，如 PPT5 图表所示。
依据其外膜血凝素（ H ）和神经氨酸酶（ N ）蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型（ H1 ～ H16 ）和 9 个 N 亚型（ N1 ～ N9 ）。
禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1 、 H9N2 、 H7N7 、 H7N2 、 H7N3 ，此次报道的为 H7N9 禽流感病毒。
该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于 H9N2 禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强， 65 ℃加热 30 分钟或煮沸（ 100 ℃） 2 分钟以上可灭活。
病毒在较低温度粪便中可存活 1 周，在 4 ℃水中可存活 1 个月，对酸性环境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具有一定的存活能力。
在有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。
三、流行病学（一）传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出 H7N9 禽流感病毒，与人感染 H7N9 禽流感病毒高度同源。
传染源可能为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类。
人感染H7N9禽流感诊疗方案人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)
病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞 （ 唾液酸 仅一２ ， ３型 受体 为主） 。Ｈ７ Ｎ９禽流感病毒感染人体 后 ， 可 以诱 发细胞
因 子 风 暴 ，导 致 全 身 炎 症 反 应 ，可 出 现 ＡＲＤＳ 、休 克 及 多
脏器 功能衰竭 。个别重症病例 下呼 吸道病毒 可持续 阳性 至
３ ．病原学及相关检测 。抗病毒治疗之前必 须采集呼吸 道标本送检 （ 如鼻咽分泌 物、口腔含漱 液 、呼吸道分泌物 、 气管吸 出物 ） ， 气管深部咳痰或气管吸 出物检测 阳性率高于 上呼吸道标本 。有病 原学 检测条件 的医疗机构应尽快检测 ， 无病 原学检测条件 的医疗机构 应 留取标本 尽快送指定 机构
（ 一 ）症状 、体征和临床特点 。患者一般表 现为流感样 症状 ，如 发热、咳嗽、少痰 ， 可伴有头痛 、肌肉酸痛 、腹泻 等全 身症状 。重症 患者 病情发展迅速 ，多在发病 ３ ～７天 出 现重症肺 炎 ，体 温大多持 续在 ３ ９ ℃以上 ，出现 呼吸 困难 ， 可伴有 咯血痰 。常快速进 展为急性 呼吸窘 迫综合 征 、脓毒 症 、感染 性休克 ，甚 至多器官 功能 障碍 ，部分 患者可 出现 胸腔积 液等表 现 。 （ 二 ）实 验室检 查 。 １ ．血常规 。白细胞 总数一般不高 或降低。重症 患者多 有 白细胞总 数及淋 巴细 胞减少 ，可有血 小板 降低 。 ２ ．血生化检查 。多有肌 酸激酶 、乳酸脱氢 酶 、天门冬 氨酸氨基 转移酶 、丙氨酸 氨基转移酶 升高 ，Ｃ反应 蛋 白升
检测。
（ １ ）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用 ｒ ｅ ａ ｌ—ｔ ｉ ｍｅ
ＰＣＲ （ 或 普通 ＲＴ－ＰＣ Ｒ）检 测 Ｈ７ Ｎ９禽流感 病毒 核酸 ， 在人感染 Ｈ７ Ｎ９禽流感病 毒病例 早期识别 中宜首 选核酸检 测 。对 重症病例 应定期 行呼 吸道 分泌物 核酸检 测 ，直 至阴 转 。有 人工 气道者 优先 采集气道 内吸取物 （ ＥＴＡ） 。 （ ２ ）甲型流感 病毒抗原 检测 。呼吸道 标本 甲型流 感病
人感染H7N9禽流感诊疗方案2014年版(社区卫生服务中心医务人员讲座)
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• A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包 括医护人员）出现流感样症状； • B.聚集性流感样病例； • C.1周内接触过禽类的流感样病例； • D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的 流感样病例； • E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗 病毒药物的流感样病例； • F.其他不明原因肺炎病例。
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• （1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采 用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测 H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽 流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。 对重症病例应定期行 呼吸道分泌物核酸检 测，直至阴转。有人 工气道者优先采集气 道内吸取物（ETA）。
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• 3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料 显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷 胺（Amantadine）和金刚乙胺 （Rimantadine）耐药，不建议使用。
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• （四）中医药辨证论治。 • 1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 • 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄， 脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 • 治法：清热解毒，宣肺止咳。 • 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 • 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g • 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g • 黄芩15g、生甘草6g • 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。 • 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2014年版)
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• 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病 毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中 重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综 合征、感染性休克，甚至多器官功能衰 竭。 • 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加 强重症病例救治，注意中西医并重，是 有效防控、提高治愈率、降低病死率的 关键 。
人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)
Ｈ ７ Ｎ３等 ， 此 次为 Ｈ ７ Ｎ ９禽 流感 病 毒。该 病 毒 为新 型 重配病毒 ， 编 码 ＨＡ 的基 因来 源 于 Ｈ ７ Ｎ ３ ， 编码 Ｎ Ａ 的基 因来 源 于 Ｈ７ Ｎ ９ ， 其 ６个 内部 基 因来 自于 Ｈ ９ Ｎ ２
禽 流感 病 毒 。
致全身炎症反应， 可出现 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 、 休克及 多脏器功 能 衰竭。 个 别 重症 病 例 下呼 吸道 病毒 可持 续 阳性 至病
禽 流 感 病 毒 亚 型 为 Ｈ５ Ｎ１ 、 Ｈ ９ Ｎ ２ 、 Ｈ７ Ｎ ７ 、 Ｈ７ Ｎ ２ 、
Ｈ ７ Ｎ ９禽 流 感 病 毒 可 以 同时 结合 唾液 酸 Ｏ Ｌ 一 ２ ． ３ 型受体（ 禽 流感 病 毒 受体 ） 和唾液酸 仅 一 ２ ， ６型 受 体 （ 人 流 感 病 毒 受体 ） ， 较Ｈ ５ Ｎ １禽 流 感 病 毒 更 易 与人
二、 流 行病 学
四、 临床 表现
根据流感 的潜伏 期及现有人感 染 Ｈ ７ Ｎ ９禽流 感病例 的调查结果 ， 潜伏期一般为 ７天 以内。 （ 一） 症状 、 体征和临床特点。患者一般表现为流感 样症状 ， 如发 热 、 咳嗽 、 少痰 ， 可伴 有头痛 、 肌 肉酸
一
触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 ； 或通过 接触病毒污染 的环境传播至人 ； 不排 除有限的非持
续 的人传 人 。
、
病原 学
（ 三） 高危人群。 在发病前 １ 周 内接触过禽类或者到
过 活禽 市场 者 ， 特别 是老 年 人 。
三、 发病 机制 和病 理
禽 流感 病 毒属 正粘 病 毒科 甲型流 感病 毒属 。甲
型 流感 病 毒颗 粒 呈 多形 性 ，其 中球 形直 径 ８ Ｏ ～ １ ２ ０ ｎ ｍ， 有 囊膜 。 基 因组为分 节 段 单股 负链 Ｒ Ｎ Ａ。 依
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H7N9禽流感的诊疗
潜伏期：一般为3～4天。 症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发 热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状 。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎， 体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克， 甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
H7N9禽流感的诊疗
诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作 出人感染H7N9禽流感的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和 实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离 出 H7N9 禽流感病毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，或 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或 以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
H7N9禽流感的诊疗 治疗
1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
H7N9禽流感的诊疗
治疗
1.抗病毒药物使用原则。 ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具 有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样 症状； B.聚集性流感样病例； C.1周内接触过禽类的流感样病例； D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。
2014年版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》指南变化
2014年版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》指南变化变化1 身份认定传染性不强降为感染性疾病去年的诊疗方案曾称“人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病”。
新版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》(以下简称“方案”)指出，人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。
诊疗方案给H7N9禽流感一个新“身份认定”。
急性呼吸道传染病和急性呼吸道感染性疾病有何不同？北京市疾控中心相关负责人解释称，这是因为通过近一年来卫生部门对H7N9禽流感病例的汇总分析总结出，H7N9的病毒传染性并不太强，仅为有限的人传人，因此将其降格为“感染性疾病”更准确。
方案更明确H7N9基因来源，可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。
该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
“这说明随着病例的增多，我们对它的认识更为深入，通过分离到的病毒进行科学定义的，这将有助于指导和调整现有的各级防控策略”，业内专家指出。
变化2 传播途径经病毒污染的环境也带毒对于公众关心的H7N9病毒的传播途径，方案中明确指出，具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
对比上一版诊疗方案中提及的“经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染”，市疾控中心相关负责人解释，新版中将“禽类分泌物或排泄物”概括为“病毒污染的环境”更为准确，因为H7N9病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器，甚至土壤、空气等大环境等继而被感染的情况，不仅仅是其分泌物或排泄物，这样定义将在提高人们自身防护意识的同时，对卫生疾控部门的后期现场清除和消杀具有指导意义，更为全面具体。