护理核心制度试题范围

1.医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理。

由医生以医嘱的形式下达护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

2.分级方法：患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。

依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

3.特级护理分级依据：（具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理）（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

4.特级护理护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量并记录出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

5.一级护理分级依据：（具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理）（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。

6.一级护理护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

7.二级护理分级依据：（具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理）（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或出于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

8.二级护理护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

9.三级护理分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

10.三级护理护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

11.根据病区情况安排两班制或APN排班。

各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，合理调配护理人员。

12.各护理单元在正常科学合理排班的情况下，根据情况设立听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，在接到电话后半小时内到位。

13.每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。

在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

14.所有患者都须床头交接班。

交班中发现病情、治疗、物品交代不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

15.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

16.对于新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，应仔细交接。

17.集体交班内容：（一）患者数量：住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡、压疮高危、跌倒高危、导管危险高危患者人数。

（二）病情：新入院、当日手术、明日手术、分娩、抢救、病危、病重、病情有变化患者的诊断、病情、治疗、护理问题、护理措施及特殊检查治疗患者等内容。

（三）对危急值、请假、思想情绪波动、有争议患者实行“零”报告。

18.床边交接内容：（一）病情。

（二）输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿。

（三）查看全身皮肤，有无红肿、皮疹、破损、压疮、烫伤等。

（四）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量。

（五）检查敷料包扎、渗出情况。

（六）专科需特殊观察的内容。

（七）床单位是否整洁、干燥。

19.遇有下列情况时，不得进行交接班：（一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）。

（二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时。

（三）接班人员遇意外情况无法正常接班时。

查对制度一、医嘱查对制度（一）医嘱下达后，值班护士必须认真审核医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行单。

（二）处理长期或临时医嘱时要记录执行时间并签全名。

（三）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后方可执行，并保留用过的空安瓿；抢救完毕，及时补全医嘱，执行者签全名，安瓿经两人核对无误后，方可弃去。

（四）所有医嘱，应做到班班查对，均应签全名；护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、处理查对制度（一）服药、注射、处理前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、过敏史），有效确认患者身份后实施操作。

（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期及批号，如不符合要求不得使用；静脉给药需注意有无变质、瓶口松动裂缝，检查溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行，口服药按时发放、指导患者服用。

（四）对易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史；使用毒、麻、剧、限药时，要经过反复核对，使用后保留安瓿。

（五）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌；针剂药物宜现配现用，以免发生理化反应。

（六）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。

（七）观察用药后反应，对各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好护理记录。

三、输血查对制度（一）血标本采集查对制度1、确定输血后，持“输血申请单”和贴好标签的试管，双人严格核对患者床号、姓名、住院号等信息。

2、采血时遵循“一对一”原则，1名护士1次只能采集1人血样，禁止同时采取两人及以上的血液标本。

3、采血时严格执行患者身份识别制度，确认无误后抽血，抽血完毕后再次核对，采血者在“输血申请单”及医嘱单上签写姓名及采血时间，将输血标本编号贴在“输血申请单”上。

4、抽血时如对输血申请单与患者身份有疑问，应与主管医生重新核对，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新填写（打印）输血申请单及标签。

（二）取血查对制度1、由医护人员或经专业培训人员持处方与取血箱到输血科取血，与发血者双方查对。

2、双方逐项核对患者信息、血袋标签和血液物理外观，无误后双签字；血液取回后交病房护士。

取血时遵循“一对一”原则，每次只能取1名患者血液。

3、血液到病房后，由两名医护人员持患者病历、《输血记录单》、血袋严格执行“三查十对”。

三查：血液有效期、血液物理外观、血袋有无破损。

十对：科别、床号、姓名、性别及年龄、住院号、血型（包括RH血型）、血量、血液成分、交叉配血试验结果、血液编号。

以上核对完成后，在《输血记录单》上双签字。

（三）输血查对制度1、输血前，检查采血日期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无凝血、溶血、变质后方可应用。

2、输血时，由两名医护人员持患者病历、《输血记录单》、血袋，共同到患者床旁确认受血者，严格执行“十对”内容，让患者或家属陈述姓名及血型并核对腕带，无误后将血袋标签取下，粘帖在《输血记录单》上，然后输入。

3、输血后再次核对患者身份及血型，记录输血开始时间。

4、输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写《输血观察记录单》。

如发生输血反应，应按照“输血不良反应处理预案”进行相应处理。

5、输血结束后，在《输血记录单》上记录输血结束时间。

将《输血记录单》粘贴在病历中。

血袋送回血库。

四、标本采集查对制度（一）两名护理人员认真核对本班医嘱单及标本条码信息，并打印化验医嘱执行单。

（二）采集者在标本采集前认真核对化验医嘱执行单及标本条码信息，包括病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、标本类型、检验项目及特殊要求；采集时核对患者与条码信息，无误后执行；采集完毕后，再次确认信息，无误后在医嘱单及化验医嘱执行单上签字。

五、饮食查对（一）每日查对饮食医嘱。

（二）指导患者饮食，检查自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

（三）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

六、消毒供应室查对。

（见消毒供应室查对制度）七、手术患者查对。

（见麻醉手术部查对制度）安全输血制度一、患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。

采集两人以上血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，严禁同时采集两人或以上患者的血标本。

二、严格执行输血查对制度。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀，使用标准输血器进行输血，血液需在离库30分钟内输注。

三、血液内不得加入任何药物，以防止血液变质。

如需稀释只能用生理盐水。

四、输血前后用生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅，连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用生理盐水将输血管路冲洗干净。

调换每袋血液时，必须坚持双人查对制度。

输血器连续使用12小时以上，必须更换新的输血器。

五、输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写《输血观察记录单》。

六、输血时要遵循“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速，成人一般为40—60滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减。

原则在4小时内输注完毕。

七、输血过程中，应加强巡视，严密观察患者情况及穿刺部位有无血肿或渗出，尤其对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，应注意有无输血反应发生。

如发生输血反应，应按照“输血不良反应处理预案”进行相应处理。

八、血液输完后，空血袋送回血库，《输血记录单》粘贴在病历中。

各种血液制品从发血到输血结束的时限为：抢救工作制度一、定期组织急救知识培训，提高护理人员抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、分工明确、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定位放置、定数量品种、定岗管理、定期检查，处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。

医生未到前，护士应根据病情采取应急措施，包括给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、进行胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊疗依据。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者评估护理记录单》。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

在执行口头医嘱时，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后方可执行；保留安瓿，两人核对无误后弃去。