糖尿病签到表
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糖尿病血糖记录表-全
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日期
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每日血糖记录表
晚餐前
（18:00）
晚餐后
（20:00）
22时
2时
备 注
用药计量
25日
诺：补：
来：减：
26日
诺：补：
来：减：
27日
诺：补：
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28日
诺来：减：
30日
诺：补：
来：减：
31日
诺：补：
来：减：
15日
诺：补：
来：减：
16日
诺：补：
来：减：
17日
诺：补：
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18日
诺：补：
来：减：
19日
诺：补：
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20日
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21日
诺：补：
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22日
诺：补：
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23日
诺：补：
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24日
诺：补：
来：减：
日 期
早餐前
（7:30）
早餐后
（10:00）
午饭前
（11:30）
午饭后
（13:30）
每日血糖记录表
2014年11月
日期
早餐前
（7:30）
早餐后
（10:00）
午餐前
（11:30）
午餐后
（13:30）
晚餐前
（18:00）
晚餐后
（20:00）
22时
2时
备注
用药计量
1日
诺：补：
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2日
诺：补：
来：减：
3日
诺：补：
来：减：
4日
诺：补：
来：减：
5日
诺：补：
来：减：
6日
诺：补：
（18:00）
晚餐后
（20:00）
22时
2时
备 注
用药计量
25日
诺：补：
来：减：
26日
诺：补：
来：减：
27日
诺：补：
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28日
诺来：减：
30日
诺：补：
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31日
诺：补：
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15日
诺：补：
来：减：
16日
诺：补：
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17日
诺：补：
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18日
诺：补：
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19日
诺：补：
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20日
诺：补：
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21日
诺：补：
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22日
诺：补：
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23日
诺：补：
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24日
诺：补：
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日 期
早餐前
（7:30）
早餐后
（10:00）
午饭前
（11:30）
午饭后
（13:30）
每日血糖记录表
2014年11月
日期
早餐前
（7:30）
早餐后
（10:00）
午餐前
（11:30）
午餐后
（13:30）
晚餐前
（18:00）
晚餐后
（20:00）
22时
2时
备注
用药计量
1日
诺：补：
来：减：
2日
诺：补：
来：减：
3日
诺：补：
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4日
诺：补：
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5日
诺：补：
来：减：
6日
诺：补：
糖尿病报表全套
患者姓名
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度
糖尿病月健康管理记录表
监测日期：
监测日期：监Biblioteka 日期：血糖值：血糖值：
血糖值：
血糖值：
血糖值：
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客户签名
客户签名
客户签名
客户签名
姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
血糖值：
血糖值：
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血糖值：
血糖值：
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客户签名
客户签名
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姓名
糖尿病月健康管理记录表（每月查血糖5次）
姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
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客户签名
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姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
血糖值：
血糖值：
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客户签名
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客户签名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
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监测日期：监Biblioteka 日期：血糖值：血糖值：
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姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
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姓名
糖尿病月健康管理记录表（每月查血糖5次）
姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
监测日期：
监测日期：
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姓名
初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
监测日期：
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初始血糖
第一次监测
第二次监测
第三次监测
第四次监测
备注
监测日期：
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糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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